Информация

«О деятельности по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования за 12 месяцев 2024 года»

В системе обязательного медицинского страхования работа по защите прав застрахованных граждан в период январь - сентябрь 2024 года осуществлялась Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) и тремя страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Саратовской области. Данная деятельность включает в себя работу с обращениями застрахованных граждан, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также информационное сопровождение застрахованного страховыми представителями и оказание содействия на всех этапах оказания медицинской помощи.

За 12 месяцев 2024 года всего поступило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее ТФОМС) и в 3 страховые медицинские организации 47 287 обращений от застрахованных лиц, за исключением заявлений (134 765), из них жалоб – 853, в том числе обоснованных – 576 жалобы или 1,2% от всех обращений за 12 месяцев 2024 года. Основная причина обоснованных жалоб – 54,7% (315 жалоб) на качество медицинской помощи, на недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи – 193 жалобы или 33,5%

Обращения за разъяснениями составили 98,1% (46 399), из них:

– 45% (20 903 обращения) – о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС;

- 6,8% (3 167) - об оказании медицинской помощи;

- 6,2% (2 875) – о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС;

- 5,7% (2 584) – об организации работы медицинской организации;

- 4,3% (2 004) – о выборе медицинской организации.

Вопрос о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС сохранил лидирующую позицию в структуре устных обращений во всех СМО.

Результаты экспертного контроля за период январь-декабрь 2024 года

За январь-декабрь 2024 года медицинскими организациями предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь 12,32 млн. счетов на общую сумму 39,3 млрд. рублей  (АППГ – 36,0 млрд. рублей).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию размер уменьшения оплаты по результатам медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее – ЭКМП) составил 367,8 млн. рублей - 0,94% (АППГ – 343,6 млн. рублей или 0,95%).

По итогам МЭЭ нарушения установлены в 69 322 случаях (31,9%) из 217 041 проведенных экспертиз данного вида. Размер уменьшения оплаты составил 130,4 млн. руб. По итогам ЭКМП нарушения установлены в 78 289 случаях (65,4%) из 119 780 проведенных экспертиз. Размер уменьшения оплаты составил 237,4 млн. руб.

По результатам МЭЭ наибольшее число нарушений связано с отсутствием в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях (47,0%) и с некорректным (неполным) отражением в реестре счета сведений медицинской документации (38,3%).

По результатам ЭКМП наибольшее число нарушений связано с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (77,8 %) и отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (14,0%).