Информация

по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования за 2023 год

Защита прав застрахованных граждан в 2023 году осуществлялась Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) и тремя страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Саратовской области. Данная деятельность включает в себя работу с обращениями застрахованных граждан, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также информационное сопровождение застрахованного страховыми представителями и оказание содействия на всех этапах оказания медицинской помощи.

За 2023 год в ТФОМС и в СМО поступило 55 680 обращений от застрахованных лиц, в том числе 789 обращений носили характер жалоб. По результатам рассмотрения 529 жалоб (67%) признаны обоснованными. Основная часть обоснованных жалоб – 58,0% (307 жалоб) связана с оказанием медицинской помощи, 151 жалоба (28,5%) с недостоверными сведениями об оказанных медицинских услугах по программам ОМС.

Обращения за разъяснениями составили 97,6% (54 319 обращений), из них:

– 46,3% (25 165 обращений) – об обеспечении выдачи полисов ОМС;

- 9,2% (4 987 обращений) – вопросы оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях, при проведении профилактических мероприятий (прохождении диспансеризации, диспансерном наблюдении), лекарственном обеспечении и сроках ожидания.

Информация по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинскими организациями Саратовской области медицинской помощи за 2023 год

С учетом результатов медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее – ЭКМП) размер уменьшения оплаты составил 343,6 млн. рублей (0,95%).

По итогам медико-экономических экспертиз нарушения установлены в 77 419 случаях (34,9%) из 22 1626 проведенных экспертиз данного вида. Размер уменьшения оплаты составил 113,8 млн. руб. Наибольшее число нарушений связано с отсутствием в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства.

По итогам экспертиз качества оказания медицинской помощи нарушения установлены в 84 478 случаях (69,5 %) из 121 557 проведенных экспертиз. Размер уменьшения оплаты составил 229,8 млн. руб. Наибольшее число нарушений связано с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

За аналогичный период 2022 года уменьшение оплаты медицинской помощи по результатам МЭЭ и ЭКМП составило 338,9 млн. рублей (1,0%).