Информация

«О деятельности по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования за период январь-декабрь 2025 года»

В системе обязательного медицинского страхования работа по защите прав застрахованных граждан в период январь - декабрь 2025 года осуществлялась Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) и тремя страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Саратовской области. Данная деятельность включает в себя работу с обращениями застрахованных граждан, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также информационное сопровождение застрахованного страховыми представителями и оказание содействия на всех этапах оказания медицинской помощи.

За период январь-декабрь 2025года всего поступило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее ТФОМС) и в 3 страховые медицинские организации 44 298 обращений от застрахованных лиц, за исключением заявлений (135 582), из них жалоб – 956, в том числе обоснованных – 697 жалоб или 1,6% от всех обращений за 2025 год. Основная причина обоснованных жалоб – 28,2% (270 жалоб) на качество медицинской помощи, на недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи – 241 жалоба или 25,2%.

Обращения за разъяснениями составили 97,8% (43 309), из них:

– 37,3% (16 173 обращения) – о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС;

- 16,2% (7 018) - другие виды обращений за разъяснениями (консультациями) – обращения, не связанные с вопросами обязательного медицинского страхования;

- 10,9% (4 720) – о выборе (замене) СМО;

- 10,5% (4 532) - об организации работы медицинской организации;

- 6,7% (2 884) - об оказании медицинской помощи;

- 6,4% (2 785) - невозможности записаться на прием к врачу в медицинскую организацию в случае неотражения полиса ОМС на Едином портале, неприсвоении единого номера полиса ОМС/отсутствии полиса ОМС в ЕРЗЛ

- 6,3% (2 740) - о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС;

- 4,6% (2 060) – о выборе медицинской организации.

Вопрос о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС сохранил лидирующую позицию в структуре устных обращений во всех СМО.

Результаты экспертного контроля за период январь-декабрь 2025 года

За январь-декабрь 2025 года медицинскими организациями предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь 13,02 млн. счетов на общую сумму 45,4 млрд. рублей.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию размер уменьшения оплаты по результатам медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее – ЭКМП) составил 416,0 млн. рублей или 0,92% (АППГ – 367,8 млн. рублей или 0,94%).

По итогам МЭЭ нарушения установлены в 59 002 случаях (27,5%) из 214 316 проведенных экспертиз данного вида. Размер уменьшения оплаты составил 132,7 млн. руб.

По итогам ЭКМП нарушения установлены в 77 421 случаях (65,7%) из 117 896 проведенных экспертиз. Размер уменьшения оплаты составил 283,3 млн. руб.

По результатам МЭЭ наибольшее число нарушений связано с некорректным (неполным) отражением в реестре счета сведений медицинской документации (46,0%) и с отсутствием в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях (40,8%).

По результатам ЭКМП наибольшее число нарушений связано с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (73,4%) и отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (17,6%).