Информация

«О деятельности по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования за период январь-март 2025 года»

В системе обязательного медицинского страхования работа по защите прав застрахованных граждан в период январь - сентябрь 2024 года осуществлялась Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) и тремя страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Саратовской области. Данная деятельность включает в себя работу с обращениями застрахованных граждан, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также информационное сопровождение застрахованного страховыми представителями и оказание содействия на всех этапах оказания медицинской помощи.

За период январь-март 2025 года всего поступило в ТФОМС и в 3 СМО 11 533 обращения от застрахованных лиц, за исключением заявлений (33 535), из них жалоб – 232, в том числе обоснованных – 166 жалоб или 1,4% от всех обращений за 1 квартал 2025 года. Основная причина обоснованных жалоб – 31,5% (73 жалобы) на качество медицинской помощи, на недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи – 58 жалоб или 25%.

Обращения за разъяснениями составили 97,9% (11 294), из них:

– 39,2% (4 423 обращения) – о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС;

- 10,6% (1 196) - об организации работы медицинской организации;

- 10,2% (1 150) – о выборе (замене) СМО;

- 7,3% (822) - о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС;

- 5,8% (661) - об оказании медицинской помощи;

- 4,4% (497) – о выборе медицинской организации.

Вопрос о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС сохранил лидирующую позицию в структуре устных обращений во всех СМО.

Результаты экспертного контроля за период январь-март 2025 года

За январь-март 2025 года медицинскими организациями предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь 3,18 млн. счетов на общую сумму 10,28 млрд. рублей.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию размер уменьшения оплаты по результатам медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее – ЭКМП) составил 96,2 млн. рублей или 0,94%. (АППГ -89,7 млн. рублей или 1,0%).

По итогам МЭЭ нарушения установлены в 16 089 случаях (28,7%) из 56 080 проведенных экспертиз данного вида. Размер уменьшения оплаты составил 32,6 млн. руб.

По итогам ЭКМП нарушения установлены в 18 981 случае (66,0%) из 28 774 проведенных экспертиз. Размер уменьшения оплаты составил 63,6 млн. руб.

По результатам МЭЭ наибольшее число нарушений связано с отсутствием в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях (45,3%) и с некорректным (неполным) отражением в реестре счета сведений медицинской документации (41,5%).

По результатам ЭКМП наибольшее число нарушений связано с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (77,3 %) и отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (14,5%).