Информация

«О деятельности по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования за период январь-июнь 2025 года»

В системе обязательного медицинского страхования работа по защите прав застрахованных граждан проводится Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) и тремя страховыми медицинскими организациями (далее – СМО), осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Саратовской области. Данная деятельность включает в себя работу с обращениями застрахованных граждан, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также информационное сопровождение застрахованного страховыми представителями и оказание содействия на всех этапах оказания медицинской помощи.

За период январь – июнь 2025 года всего поступило в ТФОМС и в 3 СМО 21 547 обращений от застрахованных лиц, за исключением 64 471 заявлений, из них 477 жалоб, в том числе 352 обоснованные жалобы, или 1,6% от всех обращений за 2 квартал 2025 года. Основная причина обоснованных жалоб – 41,2% (145 жалоб) на качество медицинской помощи, на недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи – 117 жалоб или 33,2%.

Обращения за разъяснениями составили 97,7% (21 055), из них:

– 36,3% (7 637 обращений) – о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС;

- 10,9% (2 286) - об организации работы медицинской организации;

- 10,1% (2 125) – о выборе (замене) СМО;

- 6,9% (1 453) - о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС;

- 6,9% (1 451) - об оказании медицинской помощи;

- 4,9% (1 026) – о выборе медицинской организации.

Вопрос о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС сохранил лидирующую позицию в структуре устных обращений во всех СМО.

Результаты экспертного контроля СМО за январь-июнь 2025 года

За январь-июнь 2025 года медицинскими организациями предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь 6,38 млн. счетов на общую сумму 21,2 млрд. рублей.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию размер уменьшения оплаты по результатам медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) и экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее – ЭКМП) составил 198,5 млн. рублей или 0,94%. (АППГ – 181,2 млн. рублей или 0,96%).

По итогам МЭЭ нарушения установлены в 30 818 случаях (27,8%) из 110 856 проведенных экспертиз данного вида. Размер уменьшения оплаты составил 67,3 млн. руб.

По итогам ЭКМП нарушения установлены в 37 991 случаях (65,6%) из 57 936 проведенных экспертиз. Размер уменьшения оплаты составил 131,2 млн. руб.

По результатам МЭЭ наибольшее число нарушений связано с отсутствием в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях (44,5%) и с некорректным (неполным) отражением в реестре счета сведений медицинской документации (42,3%).

По результатам ЭКМП наибольшее число нарушений связано с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (74,1%) и отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (17,0%).