|
Вопросы
совершенствования использования средств
обязательного медицинского страхования
медицинскими организациями в 2012 году.
Введение
Одной из задач, решаемых в ходе реформирования
системы обязательного медицинского страхования,
является обеспечение сбалансированности доходов
и расходов. Однако система ОМС будет
бездефицитно функционировать только в том
случае, если использование данных средств будет
рациональным и целевым.
Под рациональным использованием финансовых
средств в системе обязательного медицинского
страхования понимается такое их использование,
которое обеспечивает достижение заданных
результатов с использованием наименьшего объема
средств или достижение наилучшего результата с
использованием указанных средств.
Основные
направления нерационального использования
средств ОМС в медицинских организациях:
- на
стимулирующие выплаты сотрудникам при отсутствии
финансово – экономического анализа результатов
деятельности организации (не выполнение объемов
по программе ОМС, превышение расходов над
доходами, наличие задолженности по налогам и
другим обязательным платежам, а также наличие
кредиторской задолженности за поставленные
продукты питания и медикаменты и т.п.);
- на оплату
труда медицинских работников в период отсутствия
у них сертификата специалиста;
- отвлечение
средств в длительную дебиторскую задолженность и
не принятие мер по ее восстановлению.
Федеральным законом от 29 ноября 2010 г.
N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации"
установлена обязанность медицинской организации
использовать средства обязательного медицинского
страхования, полученные за оказанную медицинскую
помощь, в соответствии с территориальной и
базовой программами обязательного медицинского
страхования.
Базовая и территориальная программы
обязательного медицинского страхования ежегодно
утверждаются в составе Программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи соответственно
постановлением Правительства РФ и постановлением
органа государственной власти субъекта.
Размеры тарифов за оказанную медицинскую помощь,
а также условия ее оплаты, в субъектах РФ
устанавливаются тарифными соглашениями.
Кроме того, взаимные обязательства медицинской
организации и страховой медицинской организации,
а также ответственность за их неисполнение,
закрепляются договором на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому.
Таким образом, целевой характер средств ОМС
заключается в том, что средства, поступившие в
соответствии с договорами на оплату медицинской
помощи, медицинская организация должна
использовать только на финансирование видов
медицинской помощи, вошедших в территориальную
программу ОМС, и по направлениям (статьям)
расходов, включенным в состав тарифов по
обязательному медицинскому страхованию.
Структура нецелевых расходов, выявленных в
медицинских организациях, сложилась следующим
образом:
1.
Расходы, не включенные в состав тарифов на
оказание медицинских услуг в системе ОМС – 45,1
%. Наиболее часто выявляются нецелевые расходы
на приобретение объектов основных средств, а
именно изделий медицинской техники, не
являющихся медицинскими инструментами.
2.
Направление средств на финансирование видов
медицинской помощи, не включенных в
территориальную программу ОМС –42,3 %. В
основном характеризуются финансированием
отдельных работ (услуг) при осуществлении
медицинской деятельности в период отсутствии
лицензии на соответствующие работы.
3.
Расходование средств сверх установленных норм
(неправомерные расходы) – 6,8%. Наиболее часто
нарушения по данной категории выявляются по
расходам на заработную плату: назначение
руководителем учреждения себе стимулирующих
выплат без согласования с вышестоящей
организацией; установление доплат за работу, на
тяжелых работах, работах с вредными и (или)
опасными и иными особыми условиями труда без
проведения аттестации рабочего места;
установление должностных окладов без учета
имеющейся у медицинского работника
квалификационной категории; начисление
заработной платы за фактически не отработанное
время; технические ошибки при составлении
тарификационных списков и начислении заработной
платы.
4.
Расходы на структурные подразделения,
финансируемые из других источников – 5,8 %.
Рекомендации по
использованию средств обязательного медицинского
страхования медицинскими организациями в 2012
году
1.
Формирование штатной численности
Структура и штатная численность медицинского
персонала организации устанавливаются
руководителем медицинской организации, исходя из
объема проводимой лечебно-диагностической работы
и численности обслуживаемого населения и
коечного фонда, с учетом рекомендуемых штатных
нормативов, содержащихся в приказах
Минздравсоцразвития России об утверждении
Порядков оказания медицинской помощи. На
01.01.2012г. утверждено 42 порядка оказания
медицинской помощи.
Руководитель медицинской организации вправе
вносить изменения в штатное расписание
относительно рекомендуемых штатных нормативов
при условии экономической целесообразности
изменений.
Должности, вводимые в штатное расписание, должны
соответствовать
Номенклатуре должностей медицинского
и фармацевтического персонала и специалистов с
высшим и средним профессиональным образованием
учреждений здравоохранения, утвержденной
приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.07.2011 N
801н.
Для предотвращения нерационального и нецелевого
использования средств ОМС целесообразно
формировать отдельное штатное расписание по
должностям работников, получающим заработную
плату из средств ОМС, исходя из следующих
положений:
-
рекомендуемые штатные нормативы;
-
объемы медицинской помощи, установленные
решением комиссии по разработке территориальной
программы ОМС, и зафиксированные в договорах на
оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
-
наличие лицензии (или готовность ее
переоформить) на работы (услуги) по каждой
должности медицинского и фармацевтического
персонала.
На
сегодняшний день не включены в базовую программу
обязательного медицинского страхования:
-
высокотехнологичная медицинская помощь (до 1
января 2015 года),
-
скорая медицинская помощь (до 1 января 2013
года),
-
санаторно – курортная медицинская помощь,
-
медицинская помощь при социально значимых
заболеваниях (а именно: инфекции, передаваемые
половым путем; туберкулез; синдром
приобретенного иммунодефицита; психические
расстройства и расстройства поведения;
наркологические заболевания),
-
медицинская помощь в больницах (отделениях)
сестринского ухода,
-
косметология и пластическая хирургия,
-
зубопротезирование.
Таким образом, в отдельном штатном расписании по
средствам ОМС следует исключить должности
медицинского персонала, оказывающего
вышеуказанные виды медицинской помощи.
Следует обратить внимание на то, что принят
«новый» федеральный закон "О лицензировании
отдельных видов деятельности" от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ, вступивший в силу частично с 3 ноября
2011г., за исключением положений, для которых
установлены иные сроки вступления в силу.
Основное
нововведение – лицензия действует бессрочно, а
расширение перечня выполняемых работ и адресов
их осуществления возможно в порядке
переоформления лицензии.
Но, пока не принят подзаконный нормативный акт,
регламентирующий лицензирование медицинской
деятельности, возникает много вопросов. На ряд
таких вопросов ответ дан в письме
Минздравсоцразвития России от 16 декабря 2011 г.
N 12-1/10/2-12710, например:
«1. По вопросу необходимости переоформления
лицензий на осуществление медицинской
деятельности, включающих работы (услуги),
предусмотренные
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 26 июля 2002 г. N 238
"Об организации лицензирования медицинской
деятельности".
Частью 4 статьи 22 закона N 99-ФЗ
закреплено, что предоставленные до дня
вступления в силу указанного Федерального
закона лицензии на виды деятельности,
наименования которых изменены, а также такие
лицензии, не содержащие перечня работ, услуг,
которые выполняются, оказываются в составе
конкретных видов деятельности, по истечении
срока их действия подлежат переоформлению в
порядке, установленном
статьей 18 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ, при условии соблюдения
лицензионных требований, предъявляемых к таким
видам деятельности. Переоформленные лицензии
действуют бессрочно.
Частью 15 статьи 100 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ) установлено, что лицензии на
осуществление медицинской деятельности, выданные
до 1 января 2012 года медицинским организациям,
не подлежат переоформлению в связи с изменением
классификации видов медицинской помощи и перечня
оказываемых услуг, установленного положением о
лицензировании медицинской деятельности, и
действуют до истечения указанного в них срока.
Учитывая, что лицензии на осуществление
медицинской деятельности, о которых идет речь в
поступившем обращении, по сути содержат перечень
работ (услуг), предусмотренный
Номенклатурой работ и услуг по
оказанию соответствующей медицинской помощи,
утвержденной приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 26 июля
2002 г. N 238, к таким лицензиям следует
применять норму
части 15 статьи 100 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ.
При этом, на наш взгляд, при переоформлении
лицензий на осуществление медицинской
деятельности по истечении срока их действия
следует применять положения
части 9 статьи 18 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ, поскольку фактически в
данном случае вносятся изменения в перечень
работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность.
2.
По вопросу применения
постановления Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30
"Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности" при оформлении
заявления о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности в
случаях, указанных в
частях 7 и
9 статьи 18 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ.
Согласно
частям 7 и
9 статьи 18 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ для переоформления лицензии
при намерении лицензиата:
1)
осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии
указываются этот адрес и сведения,
подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям при осуществлении
лицензируемого вида деятельности по этому
адресу, перечень которых устанавливается
положением о лицензировании конкретного вида
деятельности
(часть 7);
2)
выполнять новые работы, оказывать новые услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, в
заявлении о переоформлении лицензии указываются
сведения о работах, об услугах, которые
лицензиат намерен выполнять, оказывать, а также
указываются сведения, подтверждающие
соответствие лицензиата лицензионным требованиям
при выполнении данных работ, оказании данных
услуг, перечень которых устанавливается
положением о лицензировании конкретного вида
деятельности
(часть 9).
Однако действующее в настоящее время
Положение о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденное
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30,
вышеобозначенного перечня сведений не содержит.
Вместе с тем,
частью 6 статьи 24 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ закреплено, что
нормативные правовые акты, действующие на
территории Российской Федерации и регулирующие
вопросы лицензирования отдельных видов
деятельности, применяются в части, не
противоречащей указанному Федеральному
закону, со дня его вступления в силу
до приведения их в соответствие с Федеральным
законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ.
В
связи с изложенным, по нашему мнению, до
вступления в силу нового
Положения о лицензировании
медицинской деятельности при намерении
лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления,
не указанному в лицензии, а также при намерении
выполнять новые работы, оказывать новые услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, в
заявлении о переоформлении лицензии следует
указывать сведения, подтверждающие соответствие
лицензиата лицензионным требованиям и условиям,
предусмотренным
пунктом 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30, при
осуществлении им медицинской деятельности по
новому адресу или при осуществлении новых работ
(услуг) в рамках медицинской деятельности.»
Особое внимание
следует обратить на следующие моменты:
1. Деятельность,
на осуществление которой лицензия предоставлена
лицензирующим органом субъекта РФ, может
осуществляться на территориях других субъектов
РФ при условии уведомления лицензиатом
лицензирующих органов соответствующих субъектов
РФ в
порядке, установленном Правительством
РФ.
2. Заявление о
предоставлении лицензии (а так же заявление о
переоформлении лицензии) и прилагаемые к нему
документы принимаются лицензирующим органом по
описи, копия которой с отметкой о дате приема
вручается соискателю лицензии или направляется
ему заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении.
3. В срок, не
превышающий 45 рабочих дней со дня приема
заявления о предоставлении лицензии,
лицензирующий орган осуществляет проверку
полноты и достоверности содержащихся в указанных
заявлении и документах сведений, в том числе
проверку соответствия соискателя лицензии
лицензионным требованиям, и принимает решение о
предоставлении лицензии или об отказе в ее
предоставлении.
4. Лицензия
подлежит переоформлению в случаях реорганизации
юридического лица в форме преобразования,
изменения его наименования, адреса места
нахождения, адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида
деятельности, перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности.
До
переоформления лицензии, лицензиат вправе
осуществлять лицензируемый вид деятельности, за
исключением его осуществления по адресу, не
указанному в лицензии, или по истечении срока,
определенного
частью 5 статьи 18 закона № 99-ФЗ, и
(или) выполнения работ, оказания услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, но
не указанных в лицензии.
В случае
реорганизации юридического лица заявление о
переоформлении лицензии представляются в
лицензирующий орган не позднее чем через
пятнадцать рабочих дней со дня внесения
соответствующих изменений в единый
государственный реестр юридических лиц.
В случае
прекращения деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления,
указанным в лицензии, в заявлении о
переоформлении лицензии указываются адреса, по
которым прекращена деятельность, и дата, с
которой фактически она прекращена.
Переоформление
лицензии при выполнении новых работ, оказании
новых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, и (или) при осуществлении
лицензируемого вида деятельности по адресу места
его осуществления, не указанному в лицензии,
осуществляется в срок, не превышающий 30 рабочих
дней со дня приема заявления.
2.
Формирование фонда оплаты труда
2.1 Установление должностных окладов
В соответствии со статьей 144 ТК РФ
системы оплаты труда
работников государственных и муниципальных
учреждений устанавливаются:
Например, должностные оклады работникам
государственных учреждений здравоохранения
Саратовской области устанавливаются в
соответствии с постановлением Правительства
Саратовской области от 15 декабря 2008 г.
№ 482-П «Об оплате труда работников областных
бюджетных учреждений здравоохранения и отдельных
областных бюджетных учреждений среднего
профессионального и дополнительного
профессионального образования», работникам
муниципальных учреждений здравоохранения
г.Саратова в соответствии с решением Саратовской
городской Думы от 30 октября 2008 г. № 32-355 «О
введении новой системы оплаты труда,
установлении компенсационных и стимулирующих
выплат работникам муниципальных учреждений
здравоохранения города Саратова».
При ежегодном составлении тарификационных
списков следует особо обратить внимание на сроки
окончания действия квалификационных категорий и
сертификатов специалистов.
В
случае не подтверждения квалификационной
категории должностной оклад медицинского
работника должен быть своевременно уменьшен. В
противном случае, сумма переплаты
(необоснованной выплаты) будет квалифицироваться
как нецелевое использование средств.
Оказание медицинской помощи в период отсутствия
сертификата специалиста не допустимо. В
соответствии с приказом ФОМС от 01.12.2010г. №
230 «ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ
КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ»
включение в реестр счетов случаев оказания
медицинской помощи специалистом, не имеющим
сертификата, влечет за собой уменьшение оплаты в
размере 100% стоимости услуг.
Для исключения данных фактов должно быть
налажено четкое взаимодействие кадровой службы,
экономического отдела и бухгалтерии под
контролем руководителя организации.
Для искоренения таких нарушений, как
несоответствие начисления оплаты труда табелю
учета рабочего времени (за дни болезни,
командировок, ученических отпусков и т.п.), как
технические ошибки при составлении
тарификационных списков и начислении заработной
платы, целесообразно внедрение программных
комплексов по учету труда и заработной платы.
2.2 Установление выплат компенсационного
характера
К выплатам компенсационного характера относятся:
1. Выплаты работникам, занятым на тяжелых
работах, работах с вредными и (или) опасными и
иными особыми условиями труда.
2. Выплаты за работу в местностях с особыми
климатическими условиями.
3. Выплаты за работу в условиях, отклоняющихся
от нормальных (при выполнении работ различной
квалификации, совмещении профессий (должностей),
сверхурочной работе, работе в ночное время и при
выполнении работ в других условиях,
отклоняющихся от нормальных).
4. Надбавки за работу со сведениями,
составляющими государственную тайну, их
засекречиванием и рассекречиванием, а также за
работу с шифрами.
Наибольшее
количество вопросов возникает при установлении выплат
работникам, занятым на тяжелых работах, работах
с вредными и (или) опасными и иными особыми
условиями труда.
Статьей 147 ТК
РФ закрепляется повышение уровня гарантий
работникам, занятым на тяжелых работах, работах
с вредными или опасными и иными особыми
условиями труда, в том числе путем установления
доплат.
При этом
минимальные размеры повышения оплаты труда
работникам, занятым на тяжелых работах, работах
с вредными и (или) опасными и иными особыми
условиями труда, и условия указанного повышения
на сегодняшний день установлены
постановлением Правительства РФ от 20 ноября
2008 г. N 870 "Об установлении сокращенной
продолжительности рабочего времени, ежегодного
дополнительного оплачиваемого отпуска,
повышенной оплаты труда работникам, занятым на
тяжелых работах, работах с вредными и (или)
опасными и иными особыми условиями труда",
а именно:
«установить
работникам, занятым на тяжелых работах, работах
с вредными и (или) опасными и иными особыми
условиями труда, по результатам аттестации
рабочих мест следующие компенсации:
сокращенная
продолжительность рабочего времени - не более 36
часов в неделю в соответствии со
статьей 92 Трудового кодекса
Российской Федерации;
ежегодный
дополнительный оплачиваемый отпуск - не менее
7 календарных дней;
повышение оплаты
труда - не менее 4 процентов тарифной ставки
(оклада), установленной для различных видов
работ с нормальными условиями труда.»
Следует отметить, что аттестация рабочих мест по
условиям труда, в том числе с целью установления
повышенной оплаты труда, с 1 сентября 2011 года
должна проводиться в соответствии с Порядком,
утвержденным приказом Минздравсоцразвития России
от 26 апреля 2011 г. N 342н.
При этом
аттестация рабочих мест по условиям труда
проводится не реже одного раза в пять лет и с
обязательным привлечением аккредитованной в
установленном порядке аттестующей организации.
Таким образом,
результаты аттестации рабочих мест по условиям
труда, проведенной и оформленной в соответствии
с Порядком, являются обязательными для
установления работникам сокращенной
продолжительности рабочего времени, ежегодного
дополнительного оплачиваемого отпуска,
повышенной оплаты труда.
До установления
Минздравсоцразвития
России
гарантий по классам условий труда, в отношении
оплаты труда работников государственных и
муниципальных учреждений здравоохранения
действуют нормативные правовые акты РФ (для
федеральных государственных учреждений),
нормативные правовые акты субъектов РФ (для
государственных учреждений субъектов РФ) и
нормативные правовые акты органов местного
самоуправления (для муниципальных учреждений),
которыми, в том числе, установлены «Перечни
учреждений, подразделений и должностей, работа в
которых дает работникам право на повышение
должностных окладов (окладов) в связи с тяжелыми
работами, работами с вредными и (или) опасными,
а также иными особыми условиями труда».
Таким образом,
повышение оплаты труда работникам без проведения
аттестации рабочего места возможно только в
нормативно установленном размере и по
должностям, включенным в вышеуказанный Перечень,
во всех остальных случаях такое повышение будет
носить неправомерный характер и
квалифицироваться как нецелевое использование
средств ОМС.
Выплаты при совмещении профессий (должностей):
В соответствии
со статьей 60.2. ТК РФ с письменного согласия
работника ему может быть поручено выполнение в
течение установленной продолжительности рабочего
дня (смены) наряду с работой, определенной
трудовым договором, дополнительной работы по
другой или такой же профессии (должности) за
дополнительную оплату.
Пи этом
недостаточно определить приказом только размер
доплаты, а необходимо согласовать с работником
содержание и объем выполняемой дополнительной
работы. Не соблюдение данного требования
приводит к нерациональному использованию
средств.
2.3 Установление выплат стимулирующего характера
К стимулирующим
выплатам относятся:
1. Выплаты за
интенсивность и высокие результаты работы.
2. Выплаты за
качество выполняемых работ.
3. Выплаты за
стаж непрерывной работы, выслугу лет.
4. Премиальные
выплаты по итогам работы.
В соответствии с
Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС
Саратовской области от 30.12.2011 медицинская
организация имеет право направлять средства ОМС
на стимулирующие выплаты только при условии
соблюдения стандартов и установленных норм
обеспечения больных лекарственными препаратами и
продуктами питания. Данное требование не
распространяется на выплаты за стаж непрерывной
работы, так как они носят для работодателя
обязательный характер и должны быть
зафиксированы в трудовом договоре с каждым
сотрудником.
Для исключения
нерационального использования средств Фонд
стимулирующих выплат за интенсивность и
результаты работы должен формироваться только по
итогам финансово – экономического анализа
деятельности организации, а именно:
- выполнение
объемов по программе ОМС, как в целом по
организации, так и по каждому структурному
подразделению, либо врачу – специалисту;
- превышение
доходов над фактически сложившимися расходами, с
учетом задолженности по налогам и другим
обязательным платежам, а также кредиторской
задолженности за поставленные продукты питания и
медикаменты и т.п.
При наличии
средств, выплаты за качество выполняемых работ
должны начисляться в соответствии с критериями
оценки деятельности каждого специалиста,
учитывающими результаты внутреннего и внешнего
контроля за качеством оказания медицинской
помощи, а также наличие жалоб от застрахованных
лиц.
Согласно
"Единым рекомендациям по установлению на
федеральном, региональном и местном уровнях
систем оплаты труда работников государственных и
муниципальных учреждений на 2012 год" (утв.
решением Российской трехсторонней комиссии по
регулированию социально-трудовых отношений от
27.12.2011, протокол N 10) разработка
показателей и критериев эффективности работы
осуществляется с учетом следующих принципов:
«а)
объективность - размер вознаграждения работника
должен определяться на основе объективной оценки
результатов его труда;
б)
предсказуемость - работник должен знать, какое
вознаграждение он получит в зависимости от
результатов своего труда;
в) адекватность
- вознаграждение должно быть адекватно трудовому
вкладу каждого работника в результат
деятельности всего учреждения, его опыту и
уровню квалификации;
г)
своевременность - вознаграждение должно
следовать за достижением результата;
д)
справедливость - правила определения
вознаграждения должны быть понятны каждому
работнику;
е) прозрачность
- принятие решений о выплатах и их размерах с
учетом мнения представительного органа
работников.»
При установлении
выплат медицинским работникам, участвующим в
реализации программы модернизации
здравоохранения Саратовской области, в том числе
программы повышения доступности амбулаторной
медицинской помощи, необходимо обращать внимание
на то, что:
- указанные
выплаты относятся к виду выплат стимулирующего
характера;
- перечень
должностей специалистов с высшим и средним
профессиональным образованием, участвующих в
реализации программ модернизации, а также
методика оценки их деятельности установлена
нормативно правовым актом – приказ Министерства
здравоохранения Саратовской области от
21.04.2011 № 487 (в редакции приказа МЗ СО от
07.10.2011 № 1493);
- сроки,
порядок, условия осуществления и размеры
указанных выплат работникам определяются
положениями об оплате труда работников
учреждения в соответствии с нормативными
правовыми актами Саратовской области;
- размер и
условия установления выплат стимулирующего
характера работнику, участвующему в реализации
программы модернизации здравоохранения, а также
права и ответственность работника и работодателя
определяются трудовым договором либо
дополнительным соглашением к трудовому договору;
- выплаты
стимулирующего характера, устанавливаемые
медицинским работникам, участвующим в реализации
программы модернизации здравоохранения
учитываются при исчислении среднего заработка во
всех случаях, предусмотренных трудовым
законодательством;
- в целях
повышения мотивации медицинских и
фармацевтических работников к повышению
квалификации, рекомендуется в рамках реализации
региональной программы модернизации
здравоохранения не допускать различий в
повышающих коэффициентах либо в надбавках
стимулирующего характера для медицинских
работников, имеющих одну и ту же
квалификационную категорию.
Таким образом,
расходование средств бюджета ФОМС, полученных на
мероприятия по повышению доступности
амбулаторной медицинской помощи, на выплаты
медицинским работникам, не включенным в Перечень
должностей специалистов с высшим и средним
профессиональным образованием, участвующих в
реализации мероприятий по повышению доступности
амбулаторной медицинской помощи, будет
квалифицироваться как нецелевое использование
средств.
Направление
средств, полученных на мероприятия по повышению
доступности амбулаторной медицинской помощи (в
том числе на проведение диспансеризации
14-летних подростков), на осуществление
стимулирующих выплат в размере менее 70%
приводит к нерациональному использованию.
2.4
Особенности оплаты труда руководителей
организаций
Особенности оплаты труда
руководителей организаций определены статьей 145
ТК РФ, а именно:
«Оплата
труда руководителей организаций, их заместителей
и главных бухгалтеров в организациях,
финансируемых из федерального бюджета,
производится в
порядке и размерах, которые
определяются Правительством РФ, в организациях,
финансируемых из бюджета субъекта РФ, - органами
государственной власти соответствующего субъекта
РФ, а в организациях, финансируемых из местного
бюджета, - органами местного самоуправления.»
Так, на руководителей областных бюджетных
учреждений здравоохранения Саратовской области
распространяется действие п. 4.10 постановления
Правительства Саратовской области от 15 декабря
2008 г. № 482-П «Об оплате труда работников
областных бюджетных учреждений здравоохранения и
отдельных областных бюджетных учреждений
среднего профессионального и дополнительного
профессионального образования»:
«Условия, порядок и размеры выплат
стимулирующего характера руководителям
учреждений здравоохранения и отдельных
учреждений образования устанавливаются
министерством здравоохранения Саратовской
области.»
Аналогичные требования содержаться в нормативно
– правовых актах, устанавливающих системы оплаты
труда в муниципальных учреждениях
здравоохранения. Например, п. 2.3.5 решения
Саратовской городской Думы от 30 октября 2008 г.
№ 32-355 «О введении новой системы оплаты труда,
установлении компенсационных и стимулирующих
выплат работникам муниципальных учреждений
здравоохранения города Саратова» определено:
«Показатели и условия стимулирования труда
руководителя МУЗГ, позволяющие оценить
результативность и качество работы учреждения,
определяются вышестоящим органом
здравоохранения.»
Таким образом, установление коллективным
договором выплат стимулирующего характера
руководителям государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения без распоряжения
(либо согласования) вышестоящего органа
здравоохранения (либо органа местного
самоуправления) является неправомерным.
3.
Приобретение и использование материальных
запасов
3.1.
Приобретение расходных материалов медицинского
назначения.
Почти в каждой организации допускаются случаи,
приобретения, вместо расходных материалов,
объектов основных средств, а именно изделий
медицинской техники, не являющихся медицинскими
инструментами, что является нецелевым
использованием средств ОМС.
Рекомендуется
следующий алгоритм принятия правомерного решения
о приобретении изделия медицинского назначения
за счет средств ОМС:
1. На первом
этапе необходимо проклассифицировать: относится
ли изделие к медицинским инструментам или к
другой группе медицинской техники.
При этом
возможно воспользоваться двумя классификаторами:
1)
Общероссийский классификатор основных фондов ОК
013-94 (ОКОФ) (утв. постановлением Госстандарта
РФ от 26 декабря 1994 г. N 359) – коды
медицинских инструментов по ОКОФ с 14 3311100 по
14 3311180;
2)
Общероссийский классификатор продукции ОК 005-93
(ОКП) (утв. постановлением Госстандарта РФ от 30
декабря 1993 г. N 301) – коды медицинских
инструментов ОКП с 94 3100 по 94 3950.
Использование
ОКП облегчает задачу классификации, так как код
по ОКП указывается в сертификате (или
регистрационном удостоверении) на каждое изделие
медицинского назначения.
Если изделие
относится к медицинским инструментам, то его
приобретение из средств ОМС носит целевой
характер независимо от срока полезного
использования.
2. Если изделие
не относится к
медицинским инструментам, то на
втором этапе принятия решения о его приобретении
необходимо грамотно определить срок полезного
использования.
В соответствии с
«Инструкцией
по применению единого плана счетов
бухгалтерского учета для государственных органов
власти (государственных органов), органов
местного самоуправления, органов управления
государственными внебюджетными фондами,
государственных академий наук, государственных
(муниципальных) учреждений»,
утвержденной
приказом Минфина РФ от 1 декабря 2010 г. N 157н,
срок полезного использования определяется исходя
из:
- информации,
содержащейся в законодательстве РФ,
устанавливающем сроки полезного использования
имущества в целях начисления амортизации (постановление
Правительства Российской Федерации от
01.01.2002 N 1 "О Классификации основных
средств, включаемых в амортизационные группы");
В случаях
отсутствия информации в законодательстве РФ и в
документах производителя - на основании решения
комиссии учреждения, принятого с учетом:
- ожидаемого
физического износа, зависящего от режима
эксплуатации, естественных условий и влияния
агрессивной среды, системы проведения ремонта;
-
нормативно-правовых и других ограничений
использования этого объекта;
- гарантийного
срока использования объекта.
Если срок
полезного использования устанавливается свыше 12
месяцев, то такой объект, независимо от
стоимости, принимается к учету в качестве
основного средства, а его приобретение из
средств ОМС носит нецелевой характер (за
исключением медицинских инструментов).
3.2.
Приобретение и расходование лекарственных
препаратов.
Для исключения
фактов использования лекарственных препаратов не
по целевому назначению, медицинской организации
необходимо формировать заявки на их приобретение
и заключать договоры поставки отдельно по
каждому источнику финансирования. В учете
медицинской организации (как бухгалтерском, так
и складском, а также в учете в отделениях)
следует обеспечить четкое разделение движения
лекарственных препаратов по источникам
финансирования и видам, оказываемой медицинской
помощи. О том, какие виды медицинской помощи на
сегодняшний день не включены в базовую программу
обязательного медицинского страхования
говорилось выше в разделе «1. Формирование
штатной численности».
В целях снижения
трудоемкости вышеуказанной задачи, а также
возможности оперативно анализировать структуру
закупаемых лекарственных препаратов,
целесообразно использовать специализированные
программные комплексы.
Как правило,
нарушения по данному направлению расходов
связаны с несоблюдением требований нормативно
правовых актов, регламентирующих оборот
лекарственных средств, что приводит к
нерациональному использованию средств.
В соответствии с
федеральным законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ
"Об обращении лекарственных средств"
лекарственные препараты вводятся
в гражданский оборот на территории РФ, если они
зарегистрированы соответствующим
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти и внесены в
Государственный реестр лекарственных средств
Помимо этого, при государственной регистрации
лекарственного препарата, включенного в
перечень ЖНВЛП, необходимые данные
заносятся в
Государственный реестр предельных
отпускных цен производителей на лекарственные
препараты, включенные в указанный перечень. На
сегодняшний день Перечень ЖНВЛП утвержден
распоряжением Правительства РФ от 11 ноября 2010
г. N 1938-р " (с изменениями от 6
апреля и 3 ноября 2011 г.).
Порядок назначения лекарственных препаратов в
медицинских организациях определен
приказом Минздравсоцразвития России от 12
февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и
выписывания лекарственных препаратов, изделий
медицинского назначения и специализированных
продуктов лечебного питания".
Согласно которому, при оказании стационарной
медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи, в случаях
типичного течения болезни назначение
лекарственных препаратов осуществляется согласно
утвержденным Стандартам медицинской помощи и в
соответствии с территориальным перечнем ЖНВЛП
(на 2012г. утвержден постановлением
Правительства Саратовской области от 29 декабря
2011 г. N 770-П).
В
случае необходимости, назначение стационарным
больным лекарственных препаратов,
зарегистрированных в установленном порядке в РФ,
но не входящих в стандарты медицинской помощи и
территориальный перечень ЖНВЛП, производится
только по решению врачебной комиссии, которое
фиксируется в медицинских документах больного и
журнале врачебной комиссии.
Следует отметить, что в вопрос ценообразования
на лекарственные средства, приобретаемые
медицинскими организациями, законом 61- ФЗ было
внесено судьбоносное нововведение – независимо
от того имеет ли медицинская организация
лицензию на фармацевтическую деятельность или
нет, она вправе закупать лекарственные средства
как у организаций оптовой торговли, так и у
производителей лекарственных средств.
Важная роль в процессе ценообразования на
лекарственные препараты, включенные в ЖНВЛП,
законом 61- ФЗ отведена
органам исполнительной власти субъекта РФ
- установление
предельных размеров оптовых надбавок
и
предельных размеров розничных надбавок
к фактическим отпускным ценам, установленным
производителями лекарственных препаратов.
На
территории Саратовской области
постановлением Правительства области от 27
февраля 2010 г. N 65-П установлены предельные
оптовые и розничные надбавки, дифференцированные
в зависимости от отпускных цен производителей.
Таким образом, медицинские организации при
размещении заказа на лекарственные препараты
должны ориентироваться на оптовый рынок, что
позволит снизить расходы до 20% относительно
закупок по ценам розничной торговли.
Для оказания
качественной медицинской помощи в соответствии с
Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС
Саратовской области от 30.12.2011 медицинская
организация обязана направлять средства,
полученные по территориальной программе ОМС, на
приобретение лекарственных средств и расходных
материалов медицинского назначения в следующих
размерах:
- не менее 20%
от суммы средств, полученных за оказание
стационарной медицинской помощи;
- не менее 25%
от суммы средств, полученных за оказание
медицинской помощи в условиях дневных
стационаров;
- не менее 6% от
суммы средств, полученных за оказание
амбулаторной медицинской помощи.
Для снижения
расходов средств, полученных по территориальной
программе ОМС, на приобретение лекарственных
препаратов, необходимо максимально использовать
для этих целей такой источник, как средства
ФОМС, полученные по программе модернизации
здравоохранения Саратовской области на
мероприятия по внедрению стандартов, в размере
не менее 50% .
3.3.
Организация лечебного
питания в медицинских организациях.
Рекомендации по целевому использованию продуктов
питания полностью дублируют рекомендации,
изложенные в первом и втором абзацах раздела «3.2.
Приобретение и расходование лекарственных
препаратов».
В
целях рационального использования средств,
организация лечебного питания в медицинских
организациях должна осуществляться в
соответствии с приказом Минздрава России N 330
от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях Российской Федерации».
Организация лечебного питания в родильных домах
(отделениях) и детских больницах (отделениях)
проводится в с учетом особенностей, изложенных в
приказе Министерства здравоохранения
СССР от 10.03.1986 г. N 333 "Об улучшении
организации питания в родильных домах
(отделениях) и детских больницах (отделениях)".
Вопрос
ценообразования на продукты питания во многом
зависит от конкретных условий поставки (объем,
периодичность, удаленность), от сезонных
колебаний цен и от других факторов, влияющих на
рынок продуктов. При размещении заказа и
установлении начальной цены на продукты питания,
рекомендуется ориентироваться на средние цены на
продовольственные товары в Саратовской области,
которые ежемесячно публикуются на официальном
сайте Росстата
www.gks.ru.
Для оказания
качественной медицинской помощи в соответствии с
Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС
Саратовской области от 30.12.2011 медицинская
организация обязана направлять средства,
полученные по территориальной программе ОМС за
оказание стационарной медицинской помощи, на
приобретение продуктов питания в размере не
менее 6%.
3.2.
Приобретение и расходование мягкого инвентаря.
Приказом Минздрава СССР от 29 февраля 1984 г. N
222 "Об утверждении инструкции по учету белья,
постельных принадлежностей, одежды и обуви в
лечебно-профилактических и других учреждениях
здравоохранения, состоящих на государственном
бюджете СССР" установлена примерная
номенклатура мягкого инвентаря для медицинских
учреждений:
- белье
(рубашки, сорочки, халаты и т.п.);
- постельное
белье и принадлежности (матрацы, подушки,
одеяла, простыни, пододеяльники, наволочки,
покрывала, мешки спальные и т.п.);
- одежда и
обмундирование, включая спецодежду (костюмы,
пальто, плащи, полушубки, платья, кофты, юбки,
куртки, брюки и т.п.);
- обувь, включая
специальную (ботинки, сапоги, сандалии, валенки
и т.п.);
- спортивная
одежда и обувь
(костюмы, ботинки и т.п.).
Потребность в
белье, постельном белье и принадлежностях, а
также в одежде и обуви для больных определяется
в расчете на 1 койку, исходя из норм,
установленных приказом Минздрава СССР от 15
сентября 1988 г. N 710 "Об утверждении табелей
оснащения мягким инвентарем больниц,
диспансеров, родильных домов, медико-санитарных
частей, поликлиник, амбулаторий".
Перечень
работников, которым выдается специальная одежда
и обувь, будет индивидуален для каждой
медицинской организации в зависимости от
характера и условий выполняемых работ для
каждого рассматриваемого работника.
При организации
выдачи специальной одежды следует
руководствоваться
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 1 июня 2009 г. N 290н
"Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения
работников специальной одеждой, специальной
обувью и другими средствами индивидуальной
защиты",
согласно которому предоставление работникам
средств индивидуальной защиты (далее СИЗ),
осуществляется в соответствии с
типовыми нормами бесплатной выдачи и
на основании результатов аттестации рабочих мест
по условиям труда, проведенной в установленном
порядке.
Указанный
нормативно – правовой акт позволяет работодателю
с учетом своего финансово-экономического
положения устанавливать нормы бесплатной выдачи
работникам СИЗ, улучшающие по сравнению с
типовыми нормами защиту работников от опасных
факторов, в том числе и особых температурных
условий, а также заменять один вид СИЗ,
предусмотренных
типовыми нормами,
аналогичным, при соблюдении следующих
требований:
- должно быть
учтено мнение выборного органа первичной
профсоюзной организации или иного
представительного органа работников;
На сегодняшний
день для медицинских организаций применимы
следующие типовые нормы:
-
приказ Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 1 октября 2008 г. N
541н "Об утверждении Типовых норм бесплатной
выдачи сертифицированных специальной одежды,
специальной обуви и других средств
индивидуальной защиты работникам сквозных
профессий и должностей всех отраслей экономики,
занятым на работах с вредными и (или) опасными
условиями труда, а также на работах, выполняемых
в особых температурных условиях или связанных с
загрязнением";
-
постановление Минтруда РФ от 31
декабря 1997 г. N 70 "Об утверждении Норм
бесплатной выдачи работникам теплой специальной
одежды и теплой специальной обуви по
климатическим поясам, единым для всех отраслей
экономики";
- приложение №
11 к
постановлению Минтруда РФ от 29
декабря 1997 г. N 68 "Об утверждении Типовых
отраслевых норм бесплатной выдачи работникам
специальной одежды, специальной обуви и других
средств индивидуальной защиты";
- приложение № 2
к
приказу Минздрава СССР от 29 января
1988 г. N 65 "О введении отраслевых норм
бесплатной выдачи спецодежды, спецобуви и других
средств индивидуальной защиты, а также норм
санитарной одежды и санитарной обуви".
Особо следует
иметь в виду, что обязательным условием для
выдачи утепленной специальной одежды работникам
всех профессий и должностей, является выполнение
ими зимой наружных работ или работ в не
отапливаемом помещении.
Также следует
отметить, что СИЗ, предназначенные для
использования в особых температурных условиях,
обусловленных ежегодными сезонными изменениями
температуры, выдаются работникам с наступлением
соответствующего периода года, а с его
окончанием сдаются работодателю для
организованного хранения до следующего сезона.
Данное требование не всегда выполняется
медицинскими организациями, что приводит к
сокращению сроков носки одежды, и как следствие,
к превышению установленных норм расходования
средств по статье «мягкий инвентарь».
В целях
экономного использования средств можно
рекомендовать приобретение дежурных СИЗ общего
пользования, которые выдаются работникам только
на время выполнения тех работ, для которых они
предназначены, и
закрепляются за определенными рабочими местами и
передаются от одной смены другой. В таких
случаях СИЗ выдаются под ответственность
руководителей структурных подразделений,
уполномоченных работодателем на проведение
данных работ.
Выдача
работникам и сдача ими СИЗ фиксируются записью в
личной карточке учета выдачи СИЗ, форма которой
приведена в
приложении к
приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 1 июня 2009 г. N 290н
"Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения
работников специальной одеждой, специальной
обувью и другими средствами индивидуальной
защиты".
Заключение
В соответствии с
Федеральным законом от 30 ноября 2011 г.
N 369-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный
закон "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" средства,
использованные не по целевому назначению,
медицинская организация возвращает в бюджет
ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня
предъявления ТФОМС соответствующего требования.
Кроме того, за использование не по целевому
назначению медицинской организацией средств,
перечисленных ей по договору на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская
организация уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в
размере 10% от суммы нецелевого использования
средств.
За несвоевременный возврат средств,
использованных не по целевому назначению,
медицинская организация уплачивает в бюджет
ТФОМС пени в размере одной трехсотой ставки
рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день
предъявления санкций, от суммы нецелевого
использования за каждый день просрочки.
Потери
медицинских организаций на возврат сумм
нецелевого использования средств в бюджет ТФОМС
в 2011 году составили 12,7 млн. руб.
Ключевым фактором, позволяющим обеспечить
целевое и рациональное использование средств
ОМС, является установление реальной взаимосвязи
между объемами медицинской помощи и финансовыми
показателями.
|