Обязательное медицинское страхование (ОМС) – обеспечение   граждан   в   РФ   бесплатной  медицинской помощью  в  соответствии  с действующей Программой государственных    гарантий    оказания    гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Программа государственных гарантий ежегодно утверждается правительством области, она предусматривает виды и объемы бесплатной медицинской помощи, оплачиваемой либо из бюджетных средств, либо из средств обязательного медицинского страхования.

В чем заключается основная цель ОМС?
Цель ОМС – обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.
Как образуются финансовые средства ОМС?
Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?
ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?
Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
В неё в частности включены (Постановление Правительства Саратовской области от 29.12.2005 «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Саратовской области»):
 амбулаторно-поликлиническая помощь и  стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ при
- инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и ВИЧ) ,
- новообразованиях,
- болезнях эндокринной системы,                                                                                                                                                   
- расстройствах питания и нарушениях обмена веществ,                                                                         - болезнях нервной системы,                                                                                                                                              - болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм,                                                                                                                                           - болезнях глаза и его придаточного аппарата,                                                                                - болезнях уха и его сосцевидного отростка,                                                                                               -болезнях системы кровообращения,                                                                                                       -болезнях органов дыхания,                                                                                                                  -болезнях органов пищеварения,                                                                                                                           -болезнях мочеполовой системы;                                                                                                                 - болезнях кожи и подкожной клетчатки;                                                                                                                                                                           -болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;                                                       - при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях фоздействия внешних причин;                                                                                                                                                       - при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных   нарушениях;                                                                                                                                             - при беременности, родах, в послеродовой период;                                                                                    - при абортах;                                                                                                                                                   - отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;                                                                                                                                                        - симптомах, признаках и отклонениях от нормы, в отношении которых не указан какой-либо диагноз.                                                                            

В рамках территориальной программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

Основными участниками ОМС являются:

• Страхователи - любые предприятия, учреждения, организации (для работающих граждан), а также государство в лице местных органов государственной власти (для неработающего населения), уплачивающие взносы на ОМС.  С 1 января 2001 года взносы в фонды ОМС уплачиваются в составе единого социального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового Кодекса РФ. На сегодняшний момент обязательные взносы в фонды ОМС составляют 3,6 процента от фонда оплаты труда, из которых 3,4 процента уплачиваются в Территориальный Фонд ОМС, а 0,2 процента - в Федеральный Фонд ОМС. За неработающих граждан взносы в фонды ОМС осуществляет государство.

 

• Застрахованные - все граждане РФ (независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода), а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования;

 

 

• Федеральный и территориальные фонды ОМС (ФФОМС и ТФОМС). Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи;

 

 

• страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию на право деятельности по ОМС - это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных;

                  

•   медицинские учреждения - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

Что такое полис ОМС?
Это документ, который удостоверяет заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу гражданина. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, и телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?
Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, КВД, стоматологической поликлинике по месту Вашего проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?
Работающие граждане получают полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (из числа имеющих соответствующую лицензию) и потребовать заключения договора страхования.
Если работодателем не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования.
 
Неработающие граждане, в том числе дети и пенсионеры, получают полис в пунктах выдачи полисов страховой медицинской организации, обслуживающей их район, где они зарегистрированы постоянно или временно. Документом, подтверждающим регистрацию, для взрослых может быть паспорт, временное удостоверение, справка из милиции или форма №9, для детей - свидетельство о рождении и форма №9.
Адрес и телефоны страховой компании и её пунктов выдачи полисов можно узнать в ближайшей поликлинике или позвонив в Территориальный фонд

Что делать с полисом ОМС?
При смене места жительства, паспортных данных застрахованный обязан вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании.
При смене места работы работающие граждане при увольнении с постоянного места работы обязаны вернуть полис работодателю, а работодатель передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.