Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля
В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2012 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и пунктом 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок проведения контроля), медицинская организация имеет право обжаловать заключения страховой медицинской организации (далее – СМО) по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения заключений СМО (в случае первичного направления протоколов разногласий к актам в СМО – со дня получения от СМО результатов их рассмотрения) путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 8 к приказу от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи».
К претензии прилагаются:
2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
4) результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).
Кроме того, в целях рассмотрения претензии необходимо предоставить:
- заключения экспертного контроля СМО, подписанные СМО и медицинской организацией в соответствии с пунктом 70 Порядка проведения контроля, с указанием даты подписания;
- первичную медицинскую документацию;
- копии протоколов разногласий в СМО и ответов СМО на протоколы разногласий (при наличии).
Пакет документов направляется на имя директора ТФОМС Саратовской области.
Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторного экспертного контроля.
Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период (пункт 84 Порядка проведения контроля).
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Порядка проведения контроля).
Для оперативного решения вопросов, возникающих при формировании пакета документов, обращаться к секретарям Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций:
- Цопиной Инне Владимировне по телефону +7(8452) 65-30-50 (217),
- Волковой Ларисе Николаевне по телефону +7(8452) 65-30-50 (219).