Порядок
обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской
организации по результатам контроля
В соответствии со статьей 42 Федерального закона от
29.11.2012 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и пунктом 82 Порядка проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового
обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н
(далее – Порядок проведения контроля), медицинская организация имеет право обжаловать заключения
страховой медицинской организации (далее – СМО) по результатам контроля в
течение 15 рабочих дней со дня получения
заключений СМО (в случае первичного направления протоколов разногласий к
актам в СМО – со дня получения от СМО
результатов их рассмотрения) путем направления в территориальный фонд
письменной претензии по форме, согласно приложению №8 к приказу от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм
заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по
результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам
экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам
мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской
помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра
заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений
по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о
проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества
медицинской помощи».
К претензии прилагаются:
2) перечень
вопросов по каждому оспариваемому случаю;
4) результаты
ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при
наличии).
Кроме того, в целях рассмотрения
претензии необходимо предоставить:
- заключения по результатам экспертного
контроля СМО, подписанные СМО и медицинской организацией в соответствии с
пунктом 70 Порядка проведения контроля, с указанием даты подписания;
- первичную медицинскую
документацию;
- копии
протоколов разногласий в СМО и ответов СМО на протоколы разногласий (при
наличии).
Пакет документов
направляется на имя директора ТФОМС Саратовской области.
Территориальный
фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает
поступившие от медицинской организации документы и организует проведение
повторного экспертного контроля.
Решение
территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской
организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения)
решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате
медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной
медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Изменение
финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой
медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской
организацией за отчетный период (пункт 84
Порядка проведения контроля).
При несогласии
медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать
это решение в судебном порядке (пункт 85 Порядка проведения контроля).
Для оперативного решения вопросов, возникающих
при формировании пакета документов, обращаться к
секретарям Комиссии
по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых
медицинских организаций:
- Цопиной Инне Владимировне по телефону +7(8452) 65-30-50 (217),
- Левкиной
Татьяне Юрьевне по телефону +7(8452) 65-30-50 (132).