Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

 

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2012 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и пунктом 92 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок), медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации (далее – СМО) по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО (в случае первичного направления протоколов разногласий к актам в СМО – со дня получения от СМО результатов их рассмотрения) путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к Порядку.

К претензии в обязательном порядке прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю/случаям;

4) результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Кроме того, в целях рассмотрения претензии необходимо предоставить:

- акты экспертного контроля СМО, подписанные СМО и медицинской организацией в соответствии с пунктом 78 Порядка, с указанием даты подписания;

- первичную медицинскую документацию (в случае обжалования результатов МЭЭ/ЭКМП);

- копии протоколов разногласий в СМО и ответов СМО на протоколы разногласий (при наличии).

Пакет документов направляется на имя директора ТФОМС Саратовской области.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторного экспертного контроля.

Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 94 Порядка).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 95 Порядка).

Для оперативного решения вопросов, возникающих при формировании пакета документов, обращаться к секретарям Комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций:

- Цопиной Инне Владимировне по телефону +7(8452) 65-30-50 (217),

- Волковой Ларисе Николаевне по телефону +7(8452) 65-30-50 (219).