В январе - декабре 2024 года проведены проверки во всех 3-х страховых медицинских организациях, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – ОМС) на территории Саратовской области.

Полномочия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций в 2024 году осуществлялись ТФОМС Саратовской области в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава РФ от 26.03.2021 № 255н.

Основными вопросами проверок явились:

- соблюдение порядка выдачи полиса ОМС, установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н;

- осуществление страховой медицинской организацией (далее - СМО) сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- использование целевых средств на оплату медицинской помощи;

- достоверность отчетов об использовании целевых средств;

- соблюдение порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения;

- деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц, по информированию застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по информационному сопровождению на всех этапах оказания медицинской помощи.

По результатам проверок составлены акты с наложением финансовых санкций.

Типичными нарушениями явились:

- внесение СМО в Единый регистр застрахованных (далее по тексту – ЕРЗ) недостоверных сведений о данных СНИЛС (наличие повторений по данным СНИЛС у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации, в разных страховых медицинских организациях);

- внесение СМО в ЕРЗ недостоверных сведений о документе, удостоверяющем личность (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной страховой медицинской организации, в разных страховых медицинских организациях);

- внесение Филиалом в ЕРЗ недостоверных сведений о свидетельстве о рождении, о документе, удостоверяющем личность гражданина РФ, о подразделении, в котором выдан паспорт гражданина РФ, об отчестве, о разрешении на временное проживание иностранных гражданах и лиц без гражданства, о паспорте иностранного гражданина);

- внесение в ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений о дате регистрации по месту жительства застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (дата регистрации по месту жительства застрахованного лица меньше даты рождения застрахованного лица в данных полиса);

- предоставление в Территориальный фонд недостоверной отчетности в части формирования Формы отчетности № ЗПЗ;

- вместо лицевого счета, предназначенного для учета операций со средствами обязательного медицинского страхования, указаны лицевые счета, предназначенные для учета средств бюджетных (автономных) учреждений от приносящей доход деятельности и субсидий на выполнение государственного задания, для учета средств, поступающих во временное распоряжение учреждения;

- представление недостоверных данных о результатах экспертного контроля в части неверного указания вида проверки в заключениях;

- не обеспечение в полном объеме проведения экспертных мероприятий по случаям повторных обращений (посещений).

Даны следующие рекомендации по итогам проверок:

- обеспечить контроль за возвратом медицинскими организациями заключений по результатам МЭЭ и ЭКМП в соответствии со сроками, установленными Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н ( далее - Порядок проведения контроля № 231н);

- записи, содержащие недостоверные и некорректные сведения о застрахованных лицах, представленные в приложении к Акту на оптическом носителе информации CD-диске, необходимо актуализировать в кратчайшие сроки, задействовав все доступные Филиалу информационные средства для оповещения застрахованных лиц и предоставлять информацию в Территориальный фонд о проведенной работе;

- обеспечить достоверность и своевременность выгрузки экспертных заключений в программный комплекс ТФОМС;

- обеспечить контроль за соблюдением сроков направлений результатов экспертного контроля в медицинские организации;

- обеспечить контроль за своевременностью возврата результатов экспертного контроля из медицинских организаций;

- направлять результаты экспертного контроля в ТФОМС Саратовской области с учетом сроков рассмотрения обращений в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

По результатам рассмотрения актов проверок приняты меры по устранению выявленных нарушений.