В январе - июне 2025 года проведены проверки в 2-х из 3-х страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – ОМС) на территории Саратовской области.

Полномочия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций в 2025 году осуществлялись ТФОМС Саратовской области в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава РФ от 26.03.2021 № 255н.

Основными вопросами проверок явились:

- соблюдение порядка выдачи полиса ОМС, установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н;

- осуществление страховой медицинской организацией (далее - СМО) сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- использование целевых средств на оплату медицинской помощи;

- достоверность отчетов об использовании целевых средств;

- соблюдение порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения;

- деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц, по информированию застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по информационному сопровождению на всех этапах оказания медицинской помощи.

По результатам проверок составлены акты с наложением финансовых санкций.

Типичными нарушениями явились:

1. Внесения в РС ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений:

- о реквизитах документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (дата выдачи документа, удостоверяющего личность, внесенная в РС ЕРЗ не соответствует серии документа, удостоверяющего личность, либо неверно указаны третья и четвертая цифра серии документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, серия паспорта гражданина РФ, внесенная в РС ЕРЗ, не соответствует коду подразделения, осуществившего выдачу данного документа);

- о документе, удостоверяющем личность, лиц, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность у лиц, застрахованных в одной и в разных страховых медицинских организациях);

- о типе, номере или серии документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, неверном указании гражданства застрахованного лица;

- в персональных данных застрахованного лица (имя, отчество застрахованного лица, внесенное Филиалом в РС ЕРЗ не соответствует имени, отчеству указанному в документе, удостоверяющем личность застрахованного лица);

- о месте рождения застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (место рождения указано латинскими буквами или цифрами, сведения о месте рождения, не соответствуют сведениям, указанным в документе, удостоверяющим личность).

- о реквизитах документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса (серия паспорта не соответствует полю кем выдан документ, либо некорректно указан орган выдавший документ);

- о месте пребывания (регистрации) застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса;

2. Предоставление в Территориальный фонд недостоверной отчетности в части формирования Формы отчетности № ЗПЗ.

3. Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее - ЭКМП) с нарушением требований к специалистам ее осуществляющим.

4. Нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

5. Нарушения при проведении внеплановой МЭЭ.

Даны следующие рекомендации по итогам проверок:

- в целях соблюдения прав и обязанностей застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», необходимо принять меры по информированию неприкрепленных к медицинской организации застрахованных лиц о праве выбора медицинской организации и врача.

- обеспечить внутренний контроль за качеством проведения экспертного контроля по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, случаев направления на МСЭ не полностью обследованных лиц, за организацией экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода.

- обеспечить достоверность и своевременность выгрузки экспертных заключений в программный комплекс ТФОМС.

- обеспечить контроль за проведением экспертизы качества оказания медицинской помощи экспертами качества оказания медицинской помощи по специальности, соответствующей свидетельству об аккредитации специалиста или сертификату специалиста.

- обеспечить контроль за всесторонним рассмотрением жалоб застрахованных лиц, не допускать не проведения контрольно-экспертных мероприятий.

По результатам рассмотрения актов проверок приняты меры по устранению выявленных нарушений.