В январе - июне 2023 года запланированы и проведены проверки во всех 3-х страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – ОМС) на территории Саратовской области.

Полномочия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций в 2023 году осуществлялись ТФОМС Саратовской области в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава РФ от 26.03.2021 № 255н.

Основными вопросами проверок явились:

- соблюдение порядка выдачи полиса ОМС (в том числе в пунктах выдачи), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н;

- осуществление страховой медицинской организацией сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- использование целевых средств на оплату медицинской помощи;

- достоверность отчетов об использовании целевых средств;

- соблюдение порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения;

- деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц, по информированию застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по информационному сопровождению на всех этапах оказания медицинской помощи.

По результатам проверок составлены акты с наложением финансовых санкций.

Типичными нарушениями явились:

- отсутствие фото (или применение пустого вкладыша) застрахованных лиц в возрасте 14 лет и старше при выборе формы полиса «пластиковая карта с электронным носителем»;

- отсутствие представителя в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса) застрахованных в возрасте до 18 лет;

- отсутствие СНИЛС в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявлении о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса застрахованных в возрасте старше 14 лет.

- внесение недостоверных и некорректных сведений в ЕРЗ по иностранным гражданам;

- внесение недостоверных сведений РС ЕРЗ о документе, удостоверяющем личность, о дате регистрации по месту жительства, о наименовании органа, выдавшего документ удостоверяющий личность;

- принятие решения без должного обоснования о не проведении внеплановой МЭЭ повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в амбулаторных и стационарных условиях;

- позднее включение (более 25 рабочих дней) в информационную систему ТФОМС «Заключений о результатах медико-экономической экспертизы» и «Заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи», в том числе с установленными нарушениями и финансовыми санкциями.

Кроме того, выявлено внесение недостоверных и некорректных сведений о проведении МЭЭ с видом проверки «Внеплановая МЭЭ - первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, а также отказ в МСЭ» в отчетную форму № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденную приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.2019 № 50.

Недостатки, установленные в ходе проверок:

- не полностью задействованы доступные средства оповещения застрахованных лиц о необходимости актуализации их данных в «Едином регистре застрахованных по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области» и необходимости переоформления полиса ОМС, что влечет за собой увеличение количества неотработанных неактуальных записей.

Даны следующие рекомендации по итогам проверок:

1. О своевременной актуализации записей о количестве застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц с просроченными документами, удостоверяющими личность, для граждан РФ, задействовав все доступные Филиалу информационные средства для оповещения и еженедельно предоставлять информацию в Территориальный фонд о проведенной работе.

2. О включении экспертов из Единого реестра экспертов качества медицинской помощи в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Саратовской области.

3. О разработке шаблона для индивидуального информирования застрахованных лиц с текстом «о приглашении на диспансерное наблюдение с возможностью прохождения профилактического осмотра», в том числе посредством SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ.

По результатам рассмотрения актов проверок приняты меры по устранению выявленных нарушений.