|
Особенно это касается текущих экспертиз, так
называемого текущего мониторинга качества медицинской помощи, когда
проведение выборки для экспертизы возможно еще на этапе выставления
счетов:
— экспертизы по выставленным счетам с анализом средних сроков
лечения, исходов заболевания, повторных медицинских услуг;
— экспертизы по первичной медицинской документации случаев переводов
внутри ЛПУ и в другие лечебные учреждения, повторных госпитализаций,
повторных посещений, повторных диагностических услуг, "коротких" и
"длинных" сроков лечения, непрофильных госпитализаций, случаев
несоответствия уровней профиля койки и примененного тарифа (с 2004
г. в Самарской области).
На основании данных показателей можно судить об уровне оказываемой
медицинской помощи. По сути, они могут являться индикаторами для
врачей-экспертов с целью подготовки обоснований для проведения
целевой экспертизы, т.е. углубленной оценки качества медицинской
помощи (КМП) и выявления причин ее снижения.
Медицина из года в год увеличивает свою ресурсоемкость. Вследствие
этого появляется большая потребность в рациональном и более
эффективном использовании и финансовых ресурсов, и
материально-технических возможностей, и кадрового потенциала. Оценка
этих показателей также становится в последнее время неотъемлемой
частью комплексных экспертиз, в задачи которых включены не только
оценка объемов диагностики, лечения, преемственности, постановки
диагноза, т.е. компонентов КМП, но и проведение анализа ресурсных
(материально-технических и кадровых) возможностей ЛПУ для выполнения
объемных и финансовых показателей Территориальной программы
государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи,
выполнения финансовых заданий.
Медицинские учреждения далеко не всегда заинтересованы в работе с
экспертами страховых медицинских организаций "в одном ключе", т.к.
оценку работы эксперта представители лечебных учреждений нередко
воспринимают через призму возможных санкций, которые могут
последовать за экспертной работой.
Между тем основные цели, стоящие перед врачами-экспертами
медицинских страховых компаний и руководителями тех же лечебных
учреждений, едины: улучшение качества медицинской помощи,
рациональное использование ресурсов и др.
В последнее время отдел медицинской экспертизы медицинской страховой
компании "АСКО-ВАЗ" г.Тольятти, прорабатывая ситуации по индикаторам
КМП, описанным выше, по выставленным счетам, готовит массивы и
передает самим лечебным учреждениям списки больных (выпущенные в
автоматизированном варианте реестры счетов по заданной ситуации) для
проведения ведомственной экспертизы. Таким образом, врачи,
заведующие отделениями оценивают свою работу, систематизируют
результаты проведенного анализа и по результатам собственной
экспертизы делают выводы, уже предварительно полученные экспертами
страховой компании.
При совместной оценке результатов экспертизы представителями ЛПУ и
СМО, т.е. анализе ситуации с двух позиций, гораздо легче определить
причину возникшей ситуации. Результатом экспертизы чаще является
принятие управленческого решения с целью коррекции выявленных
недостатков.
Таким образом, при едином подходе результаты экспертизы аналогичны
результатам медицинского аудита, где итогом всегда является
внедрение решения.
— решение проблемы (с возможностью рассмотрения альтернативных
вариантов и внедрением одного окончательного варианта).
Важнейшими требованиями к управленческим решениям являются
реализуемость и эффективность, иногда — оптимальность.
Управленческие решения в экспертной деятельности страховой
медицинской компании можно классифицировать по следующим параметрам.
1. Эффективность управленческих решений:
— медицинская эффективность (введение или дополнение в процессе
оказания медицинской помощи новых форм диагностики, лечения;
корректировка стандартов оказания медицинской помощи с целью
укорочения этапа диагностики, ускорения постановки диагноза и
выздоровления и др.);
— социальная эффективность (мероприятия, направленные на сокращение
времени лечения лиц с временной утратой трудоспособности, по
преемственности между этапами оказания медицинской помощи, ведение
реабилитационных мероприятий и др.);
— ресурсная эффективность (устранение причин нерационального
использования финансовых, материально-технических, кадровых
ресурсов, а также необоснованного назначения дорогостоящих видов
диагностики, дублирования диагностических мероприятий; в лечении —
полипрагмазии, нерационального сочетания медикаментов и др.);
— экономическая эффективность (мероприятия, направленные на снижение
затрат в процессе оказания медицинской помощи);
— правовая эффективность (мероприятия, позволяющие защитить пациента
(медперсонал) от ошибок правового характера: оформление согласий
(или отказов) на медицинское вмешательство пациентов или их законных
представителей, проведение консилиумов, клинико-анатомических
конференций и др.);
— эффективность информационного взаимодействия (мероприятия,
направленные на улучшение качества выставления счетов за медицинские
услуги, устранение дефектов по кодировкам и шифровкам, а также
автоматизация мониторинга индикаторов КМП и др.).
2. Участие подразделений и организаций в управленческих решениях:
— внутренние (мероприятия в страховой компании по принятию счетов,
проведению контрольных экспертиз, работе юрисконсульта и др.);
— мероприятия с участием СМО, ЛПУ и Департамента здравоохранения
мэрии г.Тольятти (и (или) других контролирующих организаций).
— запрограммированные (перед проведением экспертизы проблему
выявили, четко определили, уже проводили работу по данной проблеме);
— незапрограммированные (проблемы выявлены только в ходе экспертизы,
нет достаточной информации о проблеме, не было четких критериев
оценки эффективности решения), в т.ч. нетипичные, нестандартные
решения.
— требующие поэтапного (последовательного решения сложной проблемы,
в т.ч. с разделением ее на отдельные части, с принятием решений по
каждому элементу);
6. Управленческие решения по содержанию:
— однокритериальные — с целью устранения проблемы по одному элементу
процесса оказания медицинской помощи;
— документированные (оформленные в форме документа — приказа,
дополнительного соглашения между ЛПУ и СМО и др.);
— недокументированные (не имеющие документальной формы, устные, в
силу обстоятельств, проблемы, устраненные сразу на этапе проведения
экспертизы).
В медицинской страховой компании "АСКО-ВАЗ" после завершения
экспертизы (комплексной, целевой, тематической, текущей — при
обнаружении системных ошибок) готовят итоговую аналитическую справку
с предложениями, в т.ч. по принятию управленческих решений. При
подготовке управленческих решений проводят их оценку в соответствии
с данными критериями.
Системный анализ по результатам экспертиз (текущим экспертизам,
плановым проверкам, анализу КМП по жалобам пациентов) с возможным
выходом на управленческие решения дает возможность адекватно оценить
процесс оказания медицинской помощи с целью улучшения качества,
доступности и оптимизации деятельности в структуре ОМС.
М.Ю.Засыпкин, д-р мед. наук, начальник управления организации
медицинского страхования ТФОМС Самарской области;
В.П.Миляков, генеральный директор;
Г.Р.Бульхина, начальник отдела медицинской экспертизы, Медицинская
страховая компания "АСКО-ВАЗ", г.Тольятти.
|