Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций

В рамках осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в I полугодии 2025 года ТФОМС Саратовской области организовано проведение более 5 тысяч повторных экспертиз (3 436 - медико-экономических экспертиз, 1 608 - экспертиз качества медицинской помощи).

В большинстве случаев эксперты фонда согласились с мнением экспертов страховых медицинских организаций.

Экспертами качества медицинской помощи в 17 случаях из 68 повторной экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения, связанные с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий.

В первом полугодии 2025 года рассмотрены две претензии от медицинских организаций на заключение страховых медицинских организаций по результатам экспертного контроля, проведены повторные экспертные мероприятия с последующем рассмотрением на комиссии по контролю за экспертной деятельностью СМО. Одна претензия медицинской организации признана обоснованной, произведена отмена кода нарушения страховой медицинской организации.

При рассмотрении обращений граждан проведено 14 случаев повторной экспертизы качества медицинской помощи. Выявлено 3 нарушения, не выявленные страховой медицинской организацией при проведении первичной экспертизы, по 1 случаю произведена отмена кода санкции страховой медицинской организации.

Также в ходе плановых комплексных проверок использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями проведены повторные экспертизы 39 случаев оказания медицинской помощи, по которым страховыми медицинскими организациями по результатам первичной экспертизы выявлены нарушения. В 35 случаях при повторной экспертизе были установлены ранее не выявленные нарушения.