Система страховых представителей в Саратовской области

продолжает развиваться

Система обязательного медицинского страхования в России продолжает поэтапно развиваться год от года, переходя на действительно страховые принципы деятельности. Этому способствовал ряд поручений, данных в послании Президента России Владимира Владимировича Путина в декабре 2014 года, касающихся конкретизации обязанностей СМО по защите прав застрахованных граждан.

В течение последних трех лет в системе обязательного медицинского страхования формируется пациентоориентированная модель деятельности страховых медицинских организаций, которая заключается в создании института страховых представителей. Страховые представители – это специалисты страховых медицинских организаций, основной функцией которых является сопровождение застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи, информирование застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи, о правах в сфере здравоохранения, защита прав пациентов, а также  контроль качества медпомощи, ее доступности. Для формирования пациентоориентированной модели защиты прав застрахованных создается трехуровневая система страховых представителей.

На территории Саратовской области также создан и поэтапно включается в работу по защите прав пациентов институт страховых представителей.

На первом этапе создания пациентоориентированной модели защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан с 2016 года на территории области работает Контакт–центр, в работе которого принимают участие Территориальный фонд ОМС Саратовской области и все страховые медицинские организации, работающие на территории области.

В разрешении вопросов поступивших в Контакт-центр участвуют страховые представители 1 и 2 уровня. Страховые представители 1 уровня работают с устными обращениями граждан, поступающими по телефону «горячей линии», оказывают справочно-консультативную помощь. При необходимости страховой представитель 1 уровня привлекает специалиста более высокой квалификации – страхового представителя 2 уровня. Страховые представители 2 уровня не только оказывают справочно-консультативную помощь застрахованным по более сложным вопросам, но и оперативно оказывают организационную помощь при получении медицинской помощи, помощь в разрешении конфликтных ситуаций. и информируют о возможности и необходимости проведения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации в рамках программы обязательного медицинского страхования.  

С 1 января 2017 года начал работать второй этап, когда страховые представители начали работать с застрахованными гражданами индивидуально. Многие жители Саратовской области в этом году уже получили sms-уведомления или были оповещены по телефону о диспансеризации, т.е. о возможности бесплатно, за счет средств ОМС, пройти проверку состояния своего здоровья. В соответствии с действующими нормативными актами Федерального фонда ОМС застрахованное лицо, подлежащее диспансеризации или профилактическому медосмотру в текущем году, в том числе не прошедшие данные мероприятия, о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра должно быть информировано страховыми представителями не реже одного раза в квартал.

Информационное сопровождение застрахованных страховыми представителями на всех этапах медицинской помощи на территории Саратовской области осуществляется с использованием современных телекоммуникационных достижений и программного комплекса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, содержащего информацию о персонифицированном учете сведений о застрахованных лицах и сведения о медицинской помощи, оказанной им. Используемые единые информационные системы позволяют в  онлайн-режиме решать вопросы учета и прикрепления граждан, госпитализации, диспансеризации, получать и доводить до сведения застрахованных информацию об оказанных медицинских услугах и ее стоимости.

Для реализации следующего этапа развития системы защиты прав застрахованных в 2018 году ведется специальная подготовка страховых представителей 3 уровня, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями, организацию экспертизы качества медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия пациента информационного сопровождения при организации медицинской помощи.

Кроме того на следующем этапе предполагается повышение ответственности за своё здоровье каждого застрахованного, путем мотивирования каждого гражданина к выполнению рекомендаций врачей, лечению и приверженности к здоровому образу жизни.

В настоящее время ведется работа по организации представительств страховых медицинских организаций непосредственно в медицинских организациях. По состоянию на сентябрь 2017 года в 59 медицинских организациях области, причем не только в Саратове, работают страховые представители. Информация о медицинских организациях, в которых работают страховые представители, и графике работы имеется на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области в разделе  «Информация для жителей Саратовской области. В г. Саратове в рамках реализации пилотного проекта «Бережливая поликлиника организована работа страховых представителей в двух медицинских организациях - ГУЗ «Саратовская городская поликлиника №2» и ГУЗ «Саратовская городская детская поликлиника №2».

Уважаемые жители Саратовской области!

Для оперативного решения вопросов, возникающих при оказании медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования, вы можете обратиться к страховому представителю вашей страховой медицинской организации. В рамках своей деятельности по защите ваших интересов страховой представитель будет сопровождать вас на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения, оказывать правовую поддержку и информационное сопровождение.