Результаты деятельности по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования за I квартал 2019 года

В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области  и страховые медицинские организации  в I квартале 2019 года обратилось за консультациями, разъяснениями, с жалобами на нарушение прав при получении медицинской помощи и с заявлениями на обеспечение полисами ОМС 118231 застрахованный, а за аналогичный период 2018 года – 94491. Отмечается увеличение в 1,7 раза общее количество жалоб в I квартале 2019 года по сравнению с аналогичным периодом 2018 года (107 и 63 соответственно), количество обоснованных жалоб увеличилось в 1,5 раза по сравнению с аналогичным периодом 2018 года (55 и 37 соответственно), из них 32 жалобы – на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, 19 жалоб – прочие причины (фактически не оказанные случаи медицинской помощи), 3 жалобы – взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС.

В целях обеспечения обратной связи с застрахованными по ОМС лицами и повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан на территории Саратовской области работает Контакт-центр, участниками которого являются ТФОМС и СМО. В I квартале 2019 года отмечен рост на 13,5% количества обращений граждан на телефон «Горячей линии» с 4947 до 5616 по сравнению с I кварталом 2018 года. В структуре обращений на телефон «Горячей линии» в анализируемом периоде на первое место вышел вопрос обеспечения полисами (2445-43,5%), на втором месте – другое (1521 –27,1%), где вопросы организации работы СМО занимают 40,0 %, и на третьем месте – вопросы о видах, качестве и условиях оказания медицинской помощи по программам ОМС (1077 – 19,2%). В соответствии с действующим законодательством СМО проводят контроль объемов и качества предоставления медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, работающих в системе ОМС на территории Саратовской области.

За I квартал 2019 года по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи уменьшение оплаты медицинской помощи по всем видам экспертиз (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи) – 1,1% от общего объема финансирования. Экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) проведены СМО по 46359 страховым случаям, в результате которых установлено 25611 нарушений качества оказания медицинской помощи (55,2%).

Структура нарушений, выявленных при ЭКМП за I квартал 2019 года следующая: 1 место – нарушения, связанные с невыполнением необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи: 15016 нарушений или 58,6 % от общего количества нарушений по результатам ЭКМП; 2 место – нарушения, связанные с дефектами оформления и ведения первичной медицинской документации: 10133 или 39,6 % в структуре нарушений при ЭКМП. ТФОМС Саратовской области в соответствии с действующими нормативными документами осуществляет контроль за работой СМО по защите прав застрахованных граждан, в том числе экспертной деятельностью, и деятельностью медицинских организаций области, в частности путем проведения повторных экспертиз.

За I квартал 2019 года ТФОМС Саратовской области в целях контроля экспертной деятельности СМО проводились повторный медико-экономический контроль (по 13023 страховым случаям) и повторные экспертизы, в том числе 237 повторных ЭКМП по 2 046 страховым случаям, что составило 17,4% от всех случаев, рассмотренных при первичном проведении ЭКМП. Анализ структуры нарушений, выявленных при проведении повторных ЭКМП, демонстрирует преобладание нарушений при оказании медицинской помощи в 114 случаях (79,2%), из которых наибольшее количество нарушений составили нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи – 112случаев (98,2% от количества нарушений данного вида). Доля нарушений, связанных с дефектами оформления и ведения первичной медицинской документации, составила 20,8% (30 случаев). По результатам ЭКМП, в том числе по жалобам застрахованных граждан, в соответствии с ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к медицинским организациям области применены финансовые санкции.