Экспертная деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.  Вневедомственный контроль объемов, сроков условий и качества медицинской помощи ориентирован на защиту прав застрахованных и рациональное использование финансовых средств обязательного медицинского страхования. Оценкой соответствия проведенного пациенту лечения порядкам и стандартам оказания медицинской помощи занимаются врачи-эксперты, имеющие необходимую квалификацию и стаж работы в соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет. В Саратовской области в Территориальный реестр врачей-экспертов включены 133 врача по 32 специальностям.

В соответствии с действующим законодательством страховые медицинские организации осуществляют деятельность по контролю объемов, сроков, условий и качества предоставления медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, работающих в системе ОМС на территории Саратовской области. За период январь-сентябрь 2019 года экспертизы качества медицинской помощи проведены страховыми медицинскими организациями по 136 531 страховым случаям, в результате которых установлено 80 229 нарушений качества оказания медицинской помощи (58,8%). Структура основных нарушений, выявленных при проведении ЭКМП за 9 месяцев 2019 года, следующая:

1 место – нарушения, связанные с невыполнением необходимых мероприятий в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи: 39 880 нарушений или 49,7% от общего количества нарушений по результатам ЭКМП;

2 место – нарушения, связанные с дефектами оформления и ведения первичной медицинской документации: 34 641 или 43,2% в структуре нарушений при ЭКМП.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области в целях контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций проводился повторный медико-экономический контроль. За 9 месяцев 2019 года (по 58 613 случаям, что составило 0,7% от общего количества счетов, прошедших МЭК) и повторные экспертизы, в том числе повторные ЭКМП по 5 804 страховым случаям, что составило 4,3% от всех случаев, рассмотренных при первичном проведении ЭКМП. Анализ структуры нарушений, выявленных при проведении повторных ЭКМП, демонстрирует преобладание нарушений при оказании медицинской помощи в 173 случаях (64,6%). Информация о результатах деятельности по защите прав застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования регулярно рассматривается на координационном совете по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Саратовской области.