Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с
подпунктом 8 пункта 21
Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного
постановлением
Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857, направляет для
использования в работе территориальными фондами обязательного медицинского
страхования и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования,
Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату
оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда
его здоровью.
Приложение: на 10 л.
Председатель |
А.В. Юрин |
1.5. Понятия, используемые в настоящих методических
рекомендациях, означают следующее:
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования*(1) |
- |
некоммерческая организация,
созданная Российской Федерацией в соответствии с
Федеральным законом для реализации
государственной политики в сфере обязательного
медицинского страхования. |
Территориальные фонды*(2) |
- |
некоммерческие организации,
созданные субъектами Российской Федерации в
соответствии с Федеральным законом для
реализации государственной политики в сфере
обязательного медицинского страхования на
территориях субъектов Российской Федерации. |
Застрахованное лицо*(3) |
- |
физическое лицо, на которое
распространяется обязательное медицинское
страхование. |
Страховая медицинская организация,
осуществляющая деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования*(4) |
- |
страховая организация, имеющая
лицензию, выданную федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим функции по
контролю и надзору в сфере страховой
деятельности, включенная в реестр страховых
медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования. |
Медицинские организации в сфере
обязательного медицинского страхования*(5) |
- |
медицинские организации, имеющие
право на осуществление медицинской деятельности
и включенные в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования. |
Сумма возмещения*(6) |
- |
расходы на оплату медицинской
помощи, подтверждаемые реестром счетов и счетом
на оплату медицинской помощи, представленными
медицинской организацией, а также расходы на
проведение дополнительной экспертизы по
установлению факта причинения вреда здоровью
застрахованного лица. |
Судебные расходы*(7) |
- |
расходы, состоящие из
государственной пошлины и издержек, связанных с
рассмотрением дела. |
Государственная пошлина*(8) |
- |
сбор, взимаемый с лиц, при их
обращении в государственные органы, органы
местного самоуправления, иные органы и (или) к
должностным лицам, которые уполномочены в
соответствии с законодательными актами
Российской Федерации, законодательными актами
субъектов Российской Федерации и нормативными
правовыми актами органов местного
самоуправления, за совершением в отношении этих
лиц юридически значимых действий, за исключением
действий, совершаемых консульскими учреждениями
Российской Федерации. |
Судебные издержки*(9) |
- |
денежные суммы, подлежащие выплате
экспертам, специалистам, свидетелям,
переводчикам, расходы, связанные с проведением
осмотра доказательств на месте, расходы на
оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих
юридическую помощь (представителей), расходы
юридического лица на уведомление о корпоративном
споре в случае, если федеральным законом
предусмотрена обязанность такого уведомления, и
другие расходы, понесенные лицами, участвующими
в деле, в связи с рассмотрением дела в суде. |
Регрессный иск*(10) |
- |
письменное требование,
предъявляемое истцом в судебном порядке, и
вытекающее из принадлежащего истцу права в силу
договора или по иным основаниям, предусмотренным
в законе. |
Претензия*(11) |
- |
письменное требование,
адресованное к должнику, об устранении нарушений
исполнения обязательства, которое
предусматривается на досудебном этапе
урегулирования правового спора. |
Виновное лицо*(12) |
- |
лицо, совершившее противоправное
деяние умышленно или по неосторожности. |
Страховой случай*(13) |
- |
совершившееся событие
(заболевание, травма, иное состояние здоровья
застрахованного лица, профилактические
мероприятия), при наступлении которого
застрахованному лицу предоставляется страховое
обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию. |
Истец: страховая медицинская организация,
осуществляющая деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования*(14) |
- |
юридическое лицо предъявившее
требование о возмещении имущественного вреда,
понесенного в связи с оплатой медицинской
помощи, оказанной в соответствии с программой
обязательного медицинского страхования
застрахованному лицу вследствие причинения вреда
его здоровью. |
Ответчик*(15): |
- |
физическое или юридическое лицо,
которое несет ответственность за вред,
причиненный здоровью застрахованного лица. |
Исполнительный лист*(16) |
- |
исполнительный документ,
выдаваемый судами общей юрисдикции и
арбитражными судами на основании принимаемых ими
судебных актов. |
______________________________
*(1)
Ст. 12
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
*(2)
Ст. 13
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
*(3)
Ст. 3
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
*(4)
Ст. 14
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
*(5)
Ст. 15
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
*(6)
Ст. 31
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
*(7)
Ст. 88
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
*(8)
Ст. 333.16
Налогового кодекса Российской Федерации.
*(9)
Ст. 94
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
*(10) Большой юридический словарь / Под ред. проф.
А.Я. Сухарева. - М.: ИНФРА-М.
*(11) Комментарий к
Арбитражному
процессуальному кодексу
Российской Федерации (под ред. В.Ф. Яковлева). Учебно-практический комментарий к
Гражданскому процессуальному кодексу
Российской Федерации (постатейный) (под ред. А.П. Сергеева).
*(12)
Ст. 24
Уголовного кодекса Российской Федерации.
*(13)
Ст. 3
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
*(14)
Ст. 29
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.
*(15)
Комментарий
к Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации (постатейный) (под ред.
Рыжакова А.П.)
ст. 54
Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.
*(16)
Ст. 12
Федерального закона от 02.10.2007 N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве",
ст. 428
Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,
ст. 319
Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием следующих
противоправных действий и бездействий юридических и физических лиц:
- нарушение правил обращения с источником повышенной опасности (использование
транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения,
взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов, осуществление строительной и иной,
связанной с нею деятельности, и др.);
- нарушение правил содержания животных;
- умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней
тяжести;
- заражение;
- незаконное хранение и оборот наркотических или психотропных средств;
- приобретение, сбыт, хранение взрывчатых и ядовитых веществ;
- нарушение санитарно-гигиенических правил (в том числе внутрибольничное
инфицирование);
- совершение экологических преступлений;
- недобросовестное выполнение коммунальными службами своих обязанностей;
- прочие случаи.
- телесных повреждениях, связанных с огнестрельными, колото-резаными, рублеными
ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга и т.д.;
- травмах, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий;
- телесных повреждениях и травмах, связанных с неудовлетворительным состоянием
строительных конструкций, зданий, сооружений, а также полученных при взрывах и
других чрезвычайных происшествиях;
- телесных повреждениях и отравлениях, полученных при ожогах кислотами и
различными токсическими веществами;
- иных телесных повреждениях и заболеваниях, возникших вследствие противоправных
деяний юридических и физических лиц.
3.2. В соответствии с
частью 3 статьи 31
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации" размер расходов на оплату оказанной
медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью
определяется страховой медицинской организацией на основании реестра счетов и
счетов медицинской организации.
3.3. В соответствии с
частью 4 статьи 31
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация вправе
предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о
возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по
установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление
необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.
Страховым медицинским организациям следует учитывать, что действующее
законодательство Российской Федерации не предусматривает обязательного
соблюдения претензионного порядка по рассматриваемой в настоящих Методических
рекомендациях категории споров, поэтому вопрос о целесообразности предъявления
претензии необходимо решать отдельно в каждом случае с учетом всех обстоятельств
дела, в том числе, с учетом течения срока исковой давности, информации о
готовности лица, ответственного за причинение вреда, к добровольному
удовлетворению претензии и других значимых обстоятельств.
4.3. Юридические и физические лица, виновные в причинении
вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной
медицинской помощи в досудебном порядке.*
4.5. В претензии целесообразно указать следующие сведения:
3) сумму возмещения, подлежащую оплате страховой медицинской
организации;
4) полное наименование, местонахождение страховой медицинской
организации;
5) адрес (фактический и юридический), по которому следует
направлять ответ на претензию;
7) срок рассмотрения претензии.
4.10. Срок исковой давности устанавливается
законодательством Российской Федерации.**
______________________________
*
Ст. 31
Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации".
**
Ст. 203,
ст. 208
Гражданского кодекса Российской Федерации.