ПОЛОЖЕНИЕ

 о представителях страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Саратовской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Саратовской области,

1.2. Настоящее Положение определяет порядок деятельности страховых медицинских организаций (далее – СМО) по осуществлению в лечебно-профилактических учреждениях (далее – ЛПУ) работы по защите прав и интересов застрахованных граждан в системе ОМС Саратовской области в форме их консультирования и оперативного содействия в решении вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи.

2. Порядок организации работы страховых представителей в лечебно-профилактических учреждениях

2.1. Руководители СМО:

2.1.1. Ежегодно по согласованию с Ассоциацией страховых медицинских организаций Саратовской области и ТФОМС формируют перечень ЛПУ, в которых организуется деятельность страховых представителей,  и предоставляют его в ТФОМС (приложение № 1)

2.1.2. Ежемесячно до 15 числа месяца, следующего за отчетным в управление контроля качества оказания медицинской помощи ТФОМС представляется отчет о работе страховых представителей

2.2. Координацию и организационно-методическое обеспечение деятельности страховых представителей в ЛПУ, разработку информационных материалов обеспечивает ТФ ОМС.

3. Функции страховых представителей по защите интересов застрахованных граждан

3.1. Страховыми представителями в ЛПУ могут быть подготовленные для данного вида деятельности специалисты СМО

3.2. В функции страховых представителей входит:

3.2.1. Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

3.2.2.  Организация мероприятий (координации) по оперативному содействию в решении вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

3.2.3. Осуществление учета устных обращений граждан по вопросам их прав в системе ОМС, в том числе непосредственно в подразделениях ЛПУ.

3.2.4. Осуществление приема письменных жалоб граждан и их учет в соответствии с  формой журнала регистрации устных обращений граждан к страховому представителю (приложение 2).  

3.2.5. Обеспечение получающих в ЛПУ медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам защиты их прав и интересов.

3.2.6. Участие в социологических исследованиях (анкетировании) застрахованных граждан по ОМС.

4. Действия страхового представителя по решению вопросов получения застрахованным гражданином качественной, бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи

4.1. Страховой представитель обеспечивает защиту интересов граждан в форме:

- консультирования граждан;

- оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи.

- социологического опроса (анкетирования)

4.2. Консультирование граждан страховой представитель осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности в форме предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной стационарной медицинской помощи, основанных на нормативных правовых документах, договорных обязательствах субъектов системы ОМС Саратовской области. При необходимости в процессе консультирования страховой представитель может обращаться к должностным лицам.

4.3. При решении вопросов получения гражданами бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи страховые представители руководствуются действующим законодательством РФ и Саратовской области. Организация мероприятий по оперативному содействию в решении вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.

4.4. Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, страховой представитель может принимать в устном или письменном виде. К категории жалоб относятся обращения по поводу необходимости восстановления нарушенных прав и законных интересов граждан, обращения по поводу несогласия с решениями, действиями (бездействием) работников и должностных лиц ЛПУ, нарушающими права граждан, установленные нормативными правовыми документами и договорными отношениями системы ОМС Саратовской области.. В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной стационарной медицинской помощи (например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т.п.), гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО в соответствии со страховой принадлежностью (приложение 1).

4.5. Рассмотрение обращений полученных от застрахованных граждан по вопросам защиты  их  прав и интересов осуществляется в соответствии с Федеральным законом  от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской  Федерации", Положением о порядке рассмотрения обращений застрахованных граждан в  системе обязательного медицинского страхования в Саратовской области, утвержденным ТФОМС  21 мая 2007г.

 

 

 

  

 

 

 

 

 

Приложение № 1

                                                                     к  Положению о представителях страховых

                                                                     медицинских организаций в ЛПУ системы ОМС

                                                                     Саратовской области

 

                                       Директору                                                                    

                                                                                                                                                        

                                                                                                                                                  

                                                                       От_______________________________________

                                                                        _________________________________________

                                                                        Адрес:___________________________________

                                                                        _________________________________________

                                                                        _________________________________________

                                                                       Телефон:_________________________________

                                                                       Паспорт №_______________________________

                                                                       _________________________________________

                                                                       № полиса ОМС___________________________

 

 

 

Заявление о защите прав застрахованного гражданина

 

(изложение сути обращения) ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Прошу Вас:

·         выступить в защиту моих интересов на получение бесплатной медицинской помощи;

·         оказать содействие в возмещении денежных средств, затраченных мною на лечение;

·         прошу провести экспертизу качества оказанной мне медицинской помощи;

·         оказать содействие в подготовке искового заявления и поддержать исковые требования в судебном порядке.

(нужное подчеркнуть)

Прилагаю копии документов:

(выписки из медицинской карты, финансовые документы и т.д.):

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________

 

Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть) наличной выплаты, перечисления денежных средств на мой лицевой счет №_________________________

Реквизиты банка: корсчет_________________________, БИК ____________________

                               ИНН_________________

 «____»________________ 200__ год                           ________________________

                                                                                                           (подпись)