Информация по наиболее часто встречающимся вопросам,

поступившим в Контакт–центр в сфере ОМС

1. Могу ли я обратиться за медицинской помощью в экстренной форме в городе Саратове, если полис ОМС был получен на территории другой области?

 Застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленной базовой программой ОМС (в соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской  Федерации»).

2. Кто решает, какое обследование и лечение назначить пациенту?

Объем диагностических и лечебных мероприятий для пациентов определяется лечащим врачом на основании действующих нормативных документов (порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций) с учетом клинической ситуации.

Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью

3. Как и где можно узнать является ли полис ОМС действующим?

Является ли полис ОМС действующим, и определить, какой страховой медицинской организацией он выдан, можно проверить самостоятельно на сайте ТФОМС www.sartfoms.ru. Доступ свободный и не требует регистрации на сайте.

Так же вы можете обратиться к страховым представителям страховой медицинской организации, которая выдала полис ОМС:

- Саратовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» (8 800 100 07 02, звонок бесплатный);

- Саратовский филиал АО «МАКС – М» (8 800 555 77 03, звонок бесплатный);

- Саратовский филиал ООО «КАПИТАЛ МС» (8 800 775 30 85, звонок бесплатный).

Если вы не знаете, какая страховая медицинская организация выдала полис ОМС, обратиться можно на телефон «Горячей линии» Контакт-центра ТФОМС телефон 8 800 775 10 35 (звонок бесплатный).

4. Вопросы, связанные с оплатой листа  временной нетрудоспособности (больничный лист).

Вам следует обратиться в отделение социального фонда России по Саратовской области, телефон  «Горячей линии»  8 800 200 13 14 (звонок бесплатный).

5. Куда обратиться с письменной жалобой на качество оказания медицинской помощи?

С письменным заявлением вы можете обратиться к главному врачу медицинской организации, в которой оказана медицинская помощь, в страховую медицинскую организацию, где застрахованы по ОМС, а также в Министерство здравоохранения Саратовской области, Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Саратовской области, в Управление Роспотребнадзора по Саратовской области в зависимости от причины, побудившей обратиться с жалобой. Сотрудники вышеперечисленных учреждений должны разобраться в ситуации, изложенной в обращении, и дать письменный ответ в течение 30 дней (п.1 ст.12 Приказ № 59 - ФЗ).

Если страховая медицинская организация не решила вопрос или вы остались,  не удовлетворены решением вопроса, вправе обратиться в ТФОМС Саратовской области.

Ознакомиться с информацией по данному вопросу можно на сайте ТФОМС Саратовской области www.sartfoms.ru (раздел «Информация для жителей Саратовской области», «Что делать, если вы считаете, что ваши права при получении медицинской помощи нарушены»).

6. Если в поликлинике нет нужного специалиста, где можно получить консультацию по полису ОМС?

При наличии медицинских показаний для проведения консультации врача-специалиста, лабораторных и диагностических исследований по полису ОМС, отсутствующих в данной поликлинике, пациенту должно быть оформлено направление по форме 057/У в другую медицинскую организацию. Для получения направления застрахованному лицу необходимо обратиться к лечащему врачу поликлиники по месту прикрепления.

7. Возможно ли пребывание родственников или законных представителей с ребенком при госпитализации его в стационар?

В соответствии с ч.3 ст.51 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.39 Постановления Правительства Саратовской области от 30 декабря 2022 г. № 1372-П "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов" (с изменениями и дополнениями), одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях независимо от возраста ребенка в течение всего периода лечения. Плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается при совместном нахождении в медицинской организации независимо от возраста ребенка-инвалида,  с ребенком до достижения им возраста четырех лет, с ребенком в возрасте старше четырех лет - при наличии медицинских показаний.

8. Как часто можно менять медицинскую страховую компанию?

В соответствии с Федеральным Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ст.16. гл.4. застрахованные лица имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября текущего года, либо чаще, в случае изменения места жительства,  путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

9. Как получить полис ОМС иностранному гражданину, который проживает на территории РФ и имеет разрешение на временное проживание (РВП)?

               В соответствии с пп. 6. п. 14 Правил обязательного медицинского страхования, для получения полиса ОМС иностранным гражданам, временно проживающим в РФ, необходимо предоставить в страховую медицинскую организацию паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ (РВП), СНИЛС (при наличии). При наличии этих документов необходимо обратиться в любую страховую медицинскую организацию, работающую на территории Саратовской области в системе ОМС, где будет оформлен полис ОМС на срок разрешения на временное проживание. Ознакомиться с контактной информацией по страховым медицинским организациям можно на сайте ОМС www.sartfoms.ru.

11.Возможно ли прикрепление на медицинское обслуживание к поликлинике не по месту регистрации, а по месту фактического проживания?

В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый гражданин Российской Федерации, застрахованный по ОМС, имеет право один раз в год поменять медицинскую организацию, в которой ему амбулаторно предоставляется медицинская помощь - поликлинику, в том числе стоматологическую поликлинику, а также женскую консультацию. При этом гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В случае изменения места жительства или места пребывания гражданина, он может прикрепляться к новой поликлинике чаще, чем 1 раз в год.

Для прикрепления необходимо обратиться в выбранную медицинскую организацию, предоставляющую медицинскую помощь амбулаторно, и иметь при себе следующие документы: полис ОМС; паспорт, временное удостоверение личности или свидетельство о рождении (для детей до 14 лет); документ, удостоверяющий личность законного представителя несовершеннолетнего, в случае, если прикрепить необходимо ребенка; СНИЛС; документ, подтверждающий смену места жительства, в случае смены поликлиники чаще, чем 1 раз в год по причине изменения места жительства.